云南永滔建筑工程有限公司“9•17”一般机械伤害事故调查报告

2023年9月17日8时许，云南永滔建筑工程有限公司在禄丰市碧城镇滇中引水工程昆明一标段蔡家村4#施工支洞内开展施工作业时发生机械伤害事故，造成1名工人受伤，经送医院抢救无效后死亡。

事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南永滔建筑工程有限公司成立于2021年10月22日，经营范围：许可项目：建设工程施工；文物保护工程施工；建设工程勘察；公路工程监理；建设工程监理；建设工程质量检测；水利工程质量检测；建筑劳务分包；施工专业作业；水利工程建设监理；水运工程监理；文物保护工程监理；建设工程设计；文物保护工程设计；文物保护工程勘察；公路管理与养护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；工程管理服务；机械设备租赁；建筑材料销售；市政设施管理；建筑物清洁服务；劳务服务（不含劳务派遣）；消防器材销售；安全技术防范系统设计施工服务；土石方工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司同时取得昆明市住房和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书，证书编号为：略，资质类别及等级标注为施工劳务不分等级，有效期至2026年12月07日。

2022年12月2日，中国水利水电第十四工程局有限公司（本段落以下称甲方）与云南永滔建筑工程有限公司（本段落以下简称乙方）签订《云南省滇中引水工程昆明段施工1标蔡家村4号施工支洞抽排水、提升系统运行维护及安全文明施工劳务分包合同》（合同编号：DZYS-KM-2022-LJ-003），分包工程名称为云南省滇中引水工程昆明段施工1标蔡家村4号施工支洞抽排水、提升系统运行维护及安全文明施工劳务分包合同，分包工程地点为蔡家村4#施工支洞，分包工程承包范围为云南省滇中引水工程昆明段施工1标蔡家村4号施工支洞抽排水、提升系统运行维护及安全文明施工等。甲、乙双方对分包工程施工事项协商达成一致协议，工程量清单的分部分项工程项目部分采用固定单价承包，措施费项目采用固定总价承包，暂定总价不作为结算支付依据，最终以实际完成工程量结算为准，合同工期为2年。甲、乙双方按照工程建设项目相关规定还签订了《保廉全同》（合同编号：略）《安全环保管理协议书》（合同编号：略）《安全、文明施工责任书》（合同编号：略）《质量保证书》（合同编号：略），进一步明确了甲、乙双方在项目建设过程中各自的责、权、利，勤政廉政相关要求，项目建设存在和可能发生的安全生产风险，甲、乙双方的安全施工及管理责任。项目工程施工监理单位为长江勘测规划设计研究有限责任公司，派驻项目现场监理工程师戴卫华，监理日志记录监理工程师每日履职情况到位。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，事故发生单位云南永滔建筑工程有限公司安全生产管理规定、各岗位工种安全操作规程、现场处置方案等建立健全，2023年6月29日开展了机械伤害桌面应急演练，职工三级安全教育培训主要依托云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部对新入职的员工开展，日常安全班前会、技术交底会正常开展，但对老员工的安全教育培训做得不到位，公司主要负责人和安全员对日常的安全监督检查不到位。

事故发生班组为云南永滔建筑工程有限公司蔡家村4#施工支洞安全文明施工班组，主要负责施工洞内垃圾清理、处理洞内积水、清扫施工过程中洒落的渣料、铺垫路面坑洼保证路面平整等相关工作，班组每天上午7时40分在4#施工支洞洞口值班室召开班前会，由云南永滔建筑工程有限公司派驻4#施工支洞现场安全员管理员黄XX现场监督班组长开展安全技术交底，有安全技术交底记录表。

（三）事故发生经过

2023年9月17日7时40分许，云南永滔建筑工程有限公司蔡家村4#施工支洞安全文明班组在进入洞内进行施工作业前，由云南永滔建筑工程有限公司派驻4#施工支洞现场安全员管理员黄XX，现场监督当天当班班长陶XX召开班前会，开展安全技术交底。班前会结束后，当班班长陶XX安排石XX、樊XX、朱XX、陆XX4人从蔡家村4#施工支洞进入洞内进行施工作业。8时许到达离施工支洞600米左右的平洞摆放劳动工具的位置，陆XX发现他劳动工具洋铲忘带了，便一个人自行返回去拿洋铲，其他3人在平洞内开展施工作业。陆XX在返回洞外取劳动工具时，为图省力就便和节省时间，擅自攀爬正在运行的提升绞车，想乘坐提升绞车尽快到达洞口取劳动工具，但在攀爬过程中脚部踩空，绊到提升绞车牵引钢绳摔倒在地，导致被正在运行的绞车挂倒并拖行剐蹭。几分钟后，同班组人员樊XX听见有人呼救，赶紧跑上来看，见陆XX倒地受伤，就一边叫来同班组的其他2人上去帮忙，一边用对讲机将正在运行的绞车调度至陆XX倒地受伤位置，同班组一行3人将陆XX抬到绞车上运到支洞口，通知当天当班班长陶XX在洞口接应。绞车将伤者及同行人员运送到洞口后，在洞口接应的班长陶XX用工地上的面包车将受伤人员陆XX送往富民县人民医院救治，经紧急救治后，由富民县人民医院救护车转院至昆明市第一人民医院甘美医院救治，经医院37小时左右全力救治，陆XX于9月18日下午7时许救治无效死亡。

（四）事故现场情况

经调查，事故发生的4#施工支洞属一个斜井，有上下运行的两台绞车，由湖南煤矿机械有限公司制造的2JK-2×1.25P单绳缠绕式矿井提升机，执行标准为GB/T20961-2007 AQ1035-2007 Q/OFAA014-2012，最大静张车（载物、载人）2×80KN，平均速度1.15m/s，提升高度不超过1000米，施工支洞总长600米左右，正在运行使用的提升绞车提升高度260米左右。

经调查，事故发生时，同一班组工人看到死者陆XX面朝下趴着紧贴绞车轨道，人是清醒的，手有一只在轨道上，嘴里还在哼，头上、一只手和一只脚上有伤口，身上穿着的工作服衣都已破烂，挂倒陆XX的提升绞车是在往洞口方向向上运行，提升绞车声光警示正常。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成1人死亡的情况

陆XX，男，47岁，家庭住址：略。2023年6月21日与云南永滔建筑工程有限公司签订无固定期限非正式劳动合同，劳动合同未经人社部门备案，云南永滔建筑工程有限公司没有按劳动合同约定事项为死者陆XX办理参加社会保险手续。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查认定，该起事故直接经济损失约150万元。

（六）其他情况

1.经调查，滇中引水工程是国务院确定的172项节水供水重大水利工程之一，为Ⅰ等工程，主要由水源工程和输水工程组成。实行分州（市）成立滇中引水州（市）管理分局按重大水利工程建设项目进行管理，负责项目建设施工过程的安全生产、工程质量和工程进度监督管理工作。云南省滇中引水工程建设管理局楚雄分局管理段起点为大理Ⅱ段板凳山隧洞出口至万家隧洞进口，止于禄丰市罗茨坝子观音山倒虹吸末端，线路142.816km，加上大理Ⅱ段板凳山隧洞DLⅡ100+585m至出口之间洞段及其板凳山渡槽和土建8标还包括昆明段蔡家村隧洞进口至7+020m之间洞段，楚雄分局管理的线路总长为153.336km。从蔡家村3#隧洞进口起，日常项目建设施工过程中的安全生产、工程质量和工程进度监督管理工作由云南省滇中引水管理局昆明分局管理，因而蔡家村4#施工支洞及平洞内的安全生产监督管理工作按照责权划分由云南省滇中引水管理局昆明分局负责。

2.经调查，虽然蔡家村4#施工支洞及平洞内的安全生产监督管理工作按照责权划分由云南省滇中引水管理局昆明分局负责，但由于蔡家村4#施工支洞及平洞洞外位于禄丰市碧城镇行政辖区范围内，因而禄丰市碧城镇党委、政府在履行属地党委、政府安全生产监管职责工作中，也将蔡家村4#施工支洞外的安全生产监督管理工作纳入碧城镇党委、政府的安全生产监管工作中开展相应的安全生产督促检查，认真履行了属地党委、政府的安全监管职责。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故报告后，禄丰市委、市人民政府高度重视，市人民政府总值班室及时将事故信息报送至州人民政府总值班室，禄丰市应急管理局第一时间向州应急管理局电话进行了报告。同时，禄丰市迅速安排市、镇两级相关部门及人员赶赴滇中引水工程昆明一标段蔡家村4#施工支洞事故现场核查有关情况，并将核实的事故发生情况书面报告市人民政府和州应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生时，同班组人员樊XX听见有人呼救，就赶紧跑上去呼叫位置看，发现陆XX受伤倒地，樊XX就紧急叫来同班组的其他2人上去帮忙，用对讲机把正在运行的绞车喊到指定位置停下，同班组一行3人将陆XX抬到绞车上运到支洞口，并通知当天当班班长陶XX说出事需要送往医院抢救，绞车将伤者及同行人员运送到洞口后，在洞口接应的班长陶XX与公司副总经理卢XX联系，卢XX赶往富民县人民医院做好紧急抢救联系，陶XX用工地上的面包车将受伤人员陆XX送往富民县人民医院救治。经富民县人民医院紧急救治4小时后，由富民县人民医院救护车转院至昆明市第一人民医院甘美医院救治。

经调阅富民县人民医院门诊病历和昆明市第一人民医院病情证明书，富民县人民医院门诊病历显示死者陆XX入院时神智清楚、对答切题，对光反射存在，头颅外形正常，未见明显畸形及反常活动，初步诊断为失血性休克，右前臂、左下肢毁损伤，全身多处软组织并皮肤挫裂伤，胸、腹腔闭合损伤待排，颅脑损伤待排。经富民县人民医院紧急救治后，于9月17日下午2时许转院至昆明市第一人民医院甘美医院进行救治，主要诊断为上肢伴下肢多发性开放性骨折，病情诊断为：1.右腕关节损伤；2右侧尺开放性骨折（Gustilo lC型）；3.左小腿毁损伤；4.左胫骨开放性骨折（Gustilo llC型）；5.腹腔脏器损伤（肝破、脾破裂胰腺破裂、小肠破裂可能）；6.多发肋骨骨折（右侧8-12肋）；7.胸腔积血；8.腰1、2裂骨折（腰部脊储损伤，截肢可能？）。经富民县人民医院和昆明市第一人民医院甘美医院近37小时左右的全力救治，陆XX于9月18日下午7时许救治无效死亡。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，中国水利水电第十四工程局有限公司云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部和云南永滔建筑工程有限公司高度重视伤者的救治工作，第一时间联系医院，将伤者送往医院开展救治。伤者救治无效死亡后，及时采取强有力、有效措施，依法依规做好事故善后补偿工作，开展事故善后处置工作。9月19日17时许，云南永滔建筑工程有限公司与死者家属协商，达成赔偿协议，签订《赔偿协议书》，积极进行了赔偿，妥善处置了善后事宜。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，禄丰市委、市人民政府高度重视，迅速安排市、镇两级相关部门及人员赶赴滇中引水工程昆明一标段蔡家村4#施工支洞事故现场核查有关情况，市、镇党委、政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场和社会面管控有力，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题，禄丰碧城云南永滔建筑工程有限公司“9·17”一般机械伤害事故应急救援处置有力、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员陆XX安全意识淡薄，安全观念不强，冒险盲干，对自身岗位安全操作规程学习不够，违反公司《安全生产管理规定》和《普工安全操作规程》的相关规定，在返回洞外取劳动工具洋铲时，为图省力就便、节省时间，擅自攀爬正在运行的提升绞车，在攀爬过程中脚部踩空，绊到提升绞车牵引钢绳摔倒在地，被正在运行的提升绞车挂倒并拖行剐蹭后，造成本人自身伤害。

（二）间接原因分析

云南永滔建筑工程有限公司未按《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》编制安全生产事故应急预案并进行备案。职工安全教育培训不到位，该公司仅云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部对新入职的员工开展职工安全教育培训，日常职工安全教育培训工作不到位，对施工作业聘用人员的安全教育培训不实，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位，是造成此次事故发生的间接原因。

（三）其他存在问题

中国水利水电第十四工程局有限公司云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部安全生产监督管理责任缺失，对所分包单位作业现场安全生产工作和职工安全教育等督促、检查不到位，对分包单位落实《安全生产管理规定》和《普工安全操作规程》等制度、规程落实情况督促检查不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

经调查，云南永滔建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》编制安全生产事故应急预案并进行备案。指派未持有安全管理等方面资格证书的副总经理负责施工现场的安全生产监督管理工作。职工安全教育培训不到位，未制定本公司职工安全教育培训计划，公司仅云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部对新入职的员工开展职工安全教育培训，日常职工安全教育培训工作不到位，对施工作业聘用人员的安全教育培训不实，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。

（二）有关监管部门

经调查，云南省滇中引水管理局昆明分局作为滇中引水工程昆明段施工1标蔡家村4#施工支洞及平洞建设施工安全生产、工程质量进度监督管理工作的权责部门，按照项目分段管理办法，已派驻昆明分局富民现场管理部负责做好富民段境内滇中引水工程建设施工过程中的安全生产监督管理工作。富民现场管理部能认真履职尽责，经常深入到项目建设施工现场开展检查，对发现的问题及时下达整改指令，督促项目管理部进行整改落实，对发现的重大问题隐患，督促项目管理部严格按照工程建设管理考核办法对施工单位和相关责任人进行处罚，调查中未发现履行职责不到位的问题。

（三）地方党委政府

事故发生地点蔡家村4#施工支洞及平洞位于禄丰市碧城镇行政辖区范围内，日常的安全生产监督管理工作由云南省滇中引水管理局昆明分局负责。禄丰市碧城镇党委、政府在履行属地党委、政府安全生产监管职责工作中，也将蔡家村4#施工支洞及平洞的安全生产监督管理工作纳入碧城镇党委、政府的安全生产监管工作中开展相应的安全生产督促检查，认真履行了属地党委、政府的安全监管职责。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任的人员

陆XX，男，群众，原云南永滔建筑工程有限公司蔡家村4#施工支洞安全文明施工班组工人，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）许XX，男，汉族，非党，云南永滔建筑工程有限公司法定代表人、总经理，于2022年11月9日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业主要负责人安安全生产考核合格证书》，证书编号：略，有效期至2025年11月04日，公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产主要负责人法定职责，对落实公司安全生产主体责任不到位，未组织制定职工年度教育培训计划，未按规定组织编制安全生产事故应急预案和备案，对分包项目安全生产管理监督不到位，对事故负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。

（2）卢XX，男，汉族，非党，云南永滔建筑工程有限公司副总经理，全面负责蔡家村4#施工支洞临建队日常管理工作，未持有安全管理等方面的资格证书，未认真做好临建队日常管理工作，对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第二十七条、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）建议免于追究责任的单位

调查组认为，虽然蔡家村4#施工支洞及平洞日常的安全生产监督管理工作由云南省滇中引水管理局昆明分局负责，但禄丰市碧城镇党委、政府认真履行属地党委、政府安全生产监管职责，将蔡家村4#施工支洞外的安全生产监督管理工作纳入碧城镇党委、政府的安全生产监管工作中开展相应的安全生产督促检查，履职尽责是到位的，无失职，失责行为，建议免于对禄丰市碧城镇党委、政府追责问责。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

云南永滔建筑工程有限公司对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十四条、第五十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由禄丰市应急管理局依法实施行政处罚。

（四）其他处理建议

1.建议将云南永滔建筑工程有限公司、中国水利水电第十四工程局有限公司云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部存在的问题及线索，移交移交云南省滇中引水管理局昆明分局进行调查处理。

2.建议由云南省滇中引水管理局昆明分局，对中国水利水电第十四工程局有限公司云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部常务副总经理、分管蔡家村4#施工支洞片区生产管理工作的副总经理、项目管理部安全总监进行约谈。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位

这起事故暴露出一些单位和部门在深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、县关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，对推动安全生产关口前移工作做得不到位，落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还有差距，开展排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。

（二）企业主体责任落实不到位

事故发生单位云南永滔建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人不认真履行第一责任人责任，落实《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》等法律法规不到位，对职工安全教育培训不到位，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。

（三）业主方对分包单位日常监管不到位

中国水利水电第十四工程局有限公司云南省滇中引水工程昆明段施工1标项目管理部对分包单位日常的安全生产工作督促、检查和管理不到位，未认真落实施工安全管理协议书中的有关职责和要求，公司派驻现场负责生产安全管理的副总经理日常巡查和监督检查工作落得不细、不实，督促分包单位落实《安全生产管理规定》和《普工安全操作规程》等相关规定、操作规程不深入、不严。

七、事故整改和防范措施

（一）各级各部门、各项目建设单位、建设施工单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、县关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好监督职责和企业主体责任，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。

（二）云南永滔建筑工程有限公司一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制，认真落实安全生产岗位责任制，时刻紧绷安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处；二是要严格按照安全生产事故应急预案管理条例和编制导则编制生产安全事故应急预案并进行备案；三是要压实安全管理员责任，加强对作业现场安全生产工作督促、检查力度，及时消除生产安全隐患；四是要举一反三，彻底排查各类安全风险隐患，采取针对性措施，确保安全生产；五是要加强人员教育培训，增强员工安全生产技能和安全生产意识；六是要加强现场安全检查，发现事故隐患，及时整改，避免各类事故再次发生；七是要加强人员管理，对违章人员进行安全教育和责任追究，必要时对违章人员清退出场；八是要加强现场安全巡查，发现违章、违规操作人员及时制止和纠正；九是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开展情况报禄丰市安委办（市应急管理局）和省滇中引水管理局昆明分局备案。

（三）项目经理部一是要认真汲取事故教训，进一步强化施工安全管理工作。进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，杜绝麻痹意识和侥幸心理；二是要强化安全责任，改进安全监管方式和方法，加大对对外承包工序承包单位的安全生产工作督促、检查、管理和处罚力度，开展针对性的安全检查和专项治理，落实各项安全防范措施，确保安全生产；三是要加强日常检查巡查，发现问题及时督促整改，避免发生事故；四是要组织召开警示教育会，对参建人员进行警示教育，避免各类事故的再次发生。