2023年8月27日14时30分许，禄丰市勤丰天宝动物营养科技股份有限公司员工在对公司35kV变电站进行检修过程中发生一起触电事故，造成1人受伤经送医院抢救无效后死亡，直接经济损失约130万元。
事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
天宝动物营养科技股份有限公司于2010年3月15日注册成立，公司注册资本1亿2千万元，公司证照齐全，合法有效。
（二）事故发生单位安全管理情况
天宝动物营养科技股份有限公司成立了由公司总经理为组长，公司安全总监为副组长，各分管副总经理及中心主任为成员的安全生产工作领导小组，主要负责公司安全生产管理、规划、统筹、组织、协调、考核等工作。公司下设有安全环保部，设安全总监1名、安全经理1名，专职安全管理人员4名，兼职安全管理人员15名，各车间、分部（厂）经培训考核合格持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》的人员有32人。公司制定有相关安全管理制度和操作规程，每月组织一次安全生产大检查，各车间、班组每周召开安全例会，定期联合组织开展安全隐患排查治理，建立健全全员安全生产责任制，构建了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。
（三）事故经过
天宝动物营养科技股份有限公司为做好公司电气设备检修试验，与具有电力施工资质的云南中鼎电力工程有限公司签订了技术服务合同，并制定了《楚雄州禄丰市220kV腰站变35kV天宝磷化线366断路器保护测控装置更换工程施工方案及三措》，计划于2023年8月27日至8月29日进行停电检修。8月27日7时50分许，35kV变电站主管蒋XX带领配电室值班员王X、张XX对057并网柜进行操作，将断路器摇出后，并挂上“设备检修、禁止合闸”标示牌，停电操作完成。8时2分许，蒋XX与楚雄供电局地调处雷X协调停止供电相关事项，并按雷X指令进行操作，8时52分许，按地调指令完成外供电源停电工作。14时30分许，蒋XX从其办公室快速走出，直接进入6kV、10kV配电室（事故发生地），配电室值班员丁X、张XX正在值班，丁X看见急匆匆进入配电室的蒋XX，不知有什么事，就跟在蒋XX身后，看见蒋XX来到057并网柜（非检修柜）前，推过手车（托放断路器的小车），拉出断路器放到手车上，蒋XX在未穿戴任何防护用品的情况下便伸手进入机柜，因担心其触电，丁X提示蒋XX，并给他拿高压手套，但蒋XX没说话，直接就将双手伸入断路器机柜内，随后丁X突然见一道火光，伴随着“砰”及蒋XX“啊”的一声，蒋XX后退一步就摔倒在配电柜旁。
（四）事故现场情况
1.事故发生地点基本情况。事故地点位于天宝动物营养科技股份有限公司35kV变电站内，隶属公司生产中心，于2016年建成投产，由设备能源部负责管理。电源由220kV腰站变电站366断路器经35kV天宝磷化线引入，站内设有35kV配电室1座，12500kVA主变2台总容量25000kVA，单母线分段运行，其中1#主变为35/6kV，2#主变为35/10kV；建有10kV及6kV配电室各一座，1#主变对应的6kV单母线运行，2#主变对应的10kV单母线运行，配电室分别设有中控室、工具室、消防工具室、办公室。站内供电是由站内一台6/0.4kV变压器供电，站内电压等级分为:35kV、10kV、6kV、0.4kV，直流220V、直流12V六个电压等级。
2.事故发生地发电与反供电情况。硫酸分厂20万吨/年硫铁矿制酸设有一套6MW汽轮发电机，30万吨/年硫铁矿制酸有一套12MW汽轮发电机，2台汽轮发电机组发出来的电经专线分别并入35kV变电站10kV硫酸专用发电段电力系统中。2台发电机组有专用发电机并网段(母线)，专用发电机组并网段进线断路器与35kV变电站10kV出馈线柜断路器相联构成一个回路网。硫酸厂开始生产时由35kV变电站的10kV051馈线柜和057馈线柜分别向20万吨/年硫铁矿制酸生产线发电机并网段进线041柜和30万吨/年硫铁矿制酸发电机并网段进线092柜供电，20万吨/年硫铁矿制酸用电负荷3.5MW，30万吨/年硫铁矿制酸用电负荷5.5MW，当硫酸生产系统生产正常时，多余的电量就会返回到35kV变电站051馈线柜、057馈线柜供其它生产负荷使用。
3.事故现场实地勘察情况。6kV、10kV配电室（事故发生地）内，057配电柜被打开，断路器被拉出放在手车上，配电柜门敞开，内部电路板下方有一个手掌残印，其余各处情况正常。配电柜旁的工具架上摆放有绝缘手套、绝缘鞋和绝缘工具等物品。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
此次事故共造成1人受伤，经抢救无效死亡。
死者：蒋XX，男、汉族、42岁、中专文化。蒋XX系天宝动物营养科技股份有限公司职工，于2016年9月到公司工作，任公司35kV变电站主管。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查核定，此次事故直接经济损失约130万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年8月28日16时15分，天宝动物营养科技股份有限公司向勤丰镇人民政府报告了事故情况，8月28日18时7分，勤丰镇人民政府向市人民政府上报了事故情况，8月28日18时10分许，市政府总值班室向州委、州政府总值班室报告了事故情况。8月28日，禄丰市应急管理局在接到事故报告后，第一时间向州应急管理局进行了电话报告，并核实情况后通过应急指挥综合业务系统向州应急管理局进行了书面报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，丁X立刻跑出配电室外喊人来进行急救，随后，设备能源部副经理代XX和现场施工的云南中鼎电力工程有限公司工作人员立即跑进配电室对蒋XX进行急救，期间不停对伤者进行呼喊和人工呼吸，同时向公司领导进行了报告并拨打了勤丰卫生院的急救电话。14时38分，公司安全环保中心副经理樊XX和安环中心人员余XX、王XX、戴XX及生产中心副总监王X、安全环保中心总监余X相继赶到现场参与急救。
（三）医疗救治和善后情况
当天15时5分许，勤丰镇卫生院救护车到达事故现场，医务人员对伤者立刻进行急救，随后转送至勤丰镇卫生院。15时50分许，勤丰镇卫生院宣布伤者蒋XX经抢救无效死亡，死亡原因为电击伤。在接到医院伤者抢救无效死亡的通知后，公司安全环保中心总监余X随即给外地培训的公司总经理彭XX拨打电话进行报告，同时，联系了死者蒋XX的家属并告知了情况。彭XX接到事故报告后立即向公司董事长周XX作了报告，并安排公司常务副总蔡XX和安全环保中心总监余X全权负责组织开展事故善后处置工作。事故发生后，禄丰市委、市人民政府及时组织公安、应急、人社、卫生健康等部门和勤丰镇人民政府开展应急处置工作。事故发生后，天宝动物营养科技股份有限公司积极与死者家属就善后赔偿事宜进行了协商。2023年8月30日晚，经禄丰市勤丰镇人民调解委员会调解，公司与死者家属双方达成了赔偿协议并签订了《人民调解协议书》，妥善处理了善后事宜，当地社会稳定，未发生网络舆情，事故善后处置工作完成。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，禄丰市委、市人民政府高度重视，第一时间组织市级相关部门和勤丰镇人民政府迅速行动、分工协作、科学处置，整个事故应急处置工作及时高效、平稳有序，未出现次生人员伤亡及影响社会稳定的问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
现场操作人员安全意识淡薄，在未接到任何检修指令的情况下擅自进入配电室对带电设备进行检修作业，且未按规定穿戴相关劳动防护用品，对潜在的风险隐患认识不足，违章作业、违反操作规程，冒险蛮干，是导致事故的直接原因。
（二）事故过程分析
因公司30万吨硫铁矿制酸有一套12MW发电机组，因此次35kV变电站检修时30万吨硫铁矿制酸及12MW发电机组正常运行，为了防止30万吨硫铁矿制酸的12MW发电机组返送电到35kV变电站的其它线路，需把12MW发电机组的057并网柜供电停止，并退出断路器。8月27日上午蒋XX（死者，系35kV变电站主管）带领值班员王X、张XX已对057并网柜进行操作，将断路器摇出后，并挂上“设备检修、禁止合闸”标示牌，停电操作工作已经完成。但到了下午14：30左右，蒋XX在未接到任何检修任务通知的情况下，从其办公室快速走出，直接进入6kV、10kV配电室（事故发生地），来到没有检修任务的057柜前，推过手车（托放断路器的小车），拉出断路器放到手车上，在未佩戴任何防护用品的情况下便双手伸入机柜内进行检查，随后发生了触电事故。因外部停电检修，值班室、配电室内监控停电无事故发生时的监控画面，通过对当时在场人询问、调阅相关材料后分析得出：蒋XX作为35kV变电站主管，变电站外部正在检修，因突然想起不放心057配电柜电路是否断开，所以就急忙进去查看，因为平时对这些电路比较熟悉，就在无任何保护措施下打开配电柜，伸手去拉开隔板查看，不小心接触到配电柜中公司自发电线路触头，导致了触电事故的发生。
（三）间接原因分析
1.天宝动物营养科技股份有限公司履行安全生产主体责任不到位。现场监督管理缺失，未认真履行安全管理职责，安全管理制度、责任、措施执行不严格、不到位，安全隐患排查整治不认真、不彻底。
2.天宝动物营养科技股份有限公司设备能源部作为变电站的管理部门，日常安全管理不到位。对配电室现场存在的安全隐患、风险分析研判和危险性认识不足，在作业过程中安全要求和防护措施管理不严、不实、不细；对作业人员日常存在的违章作业管理不严。
3.天宝动物营养科技股份有限公司设备能源部对分管的部门、员工安全教育管理不到位，日常安全培训教育不认真、不规范，员工安全意识淡薄，不认真遵守安全管理制度和执行安全操作规程，冒险蛮干。
四、有关责任单位存在的主要问题
事故单位天宝动物营养科技股份有限公司履行安全生产主体责任不到位。现场监督管理缺失，未认真履行安全管理职责，安全管理制度、责任、措施执行不严格、不到位，安全隐患排查整治不认真、不彻底。公司下属的设备能源部作为变电站的管理部门，日常安全管理不到位，对配电室现场存在的安全隐患、风险分析研判和危险性认识不足，在作业过程中安全要求和防护措施管理不严、不实、不细；对作业人员日常存在的违章作业管理不严。公司领导未认真落实安全生产“一岗双责”，对分管的部门、员工安全教育管理不到位，日常安全培训教育不认真、不规范，员工安全意识淡薄。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
蒋XX，男，天宝动物营养科技股份有限公司职工，设备能源部电器主管。具体负责35kV变电站管理工作，具有十余年的履职经验，在未接到任何检修指令的情况下擅自进入配电室对带电设备进行检修作业，且未按规定穿戴相关劳动防护用品，对潜在的风险隐患认识不足，违章作业、违反操作规程，冒险蛮干，导致了此次事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十九条之规定，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处罚。
（二）对有关公职人员的处理建议
按照《禄丰市人民政府关于印发<禄丰市应急管理局2023年度安全生产监督检查计划>的通知》（禄政办通[2023]2号）明确的监管检查计划，禄丰市应急管理局应在2023年第三季度对天宝动物营养科技股份有限公司进行一次监督检查，2023年7月20日，禄丰市应急管理局会同勤丰镇人民政府对天宝动物营养科技股份有限公司进行了监督检查，并就检查出来的隐患和问题向企业下达了执法文书督促企业进行了整改。经调查，2023年以来，禄丰市应急管理局和勤丰镇人民政府结合危险化学品重大事故隐患专项排查整治2023行动，多次组织天宝动物营养科技股份有限公司到禄丰市应急管理局和勤丰镇人民政府召开了工作推进会，观看了事故警示教育片，并积极指导企业健全完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促企业认真落实安全生产主体责任，积极做好日常安全隐患排查治理和应急管理工作，进一步强化措施积极防范化解重大安全风险，全力预防和减少生产安全事故发生。
楚雄禄丰供电局严格按照《中国南方电网有限责任公司用电检查管理办法》5.5.1.1条规定于2023年8月7日对天宝动物营养科技股份有限公司开展用电检查，通过检查下发了《用户用电安全隐患通知书》并督促公司限期整改，楚雄禄丰供电局尽到了供电企业应尽的用电管理责任。
经调查，属地乡镇和监管部门都已认真按照工作职责对公司开展了安全监管工作，切实履行了部门和乡镇的监管责任，建议对属地乡镇、监管部门和人员免于追究责任。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对事故责任单位的行政处罚建议
天宝动物营养科技股份有限公司，在企业日常安全管理过程中，未能认真履行本单位安全生产主体责任，存在轻安全、重效益行为，现场安全管理不力，相关管理制度和操作规程执行不严格，对从业人员安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不认真、不彻底，发生生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十五条第二、五、六项、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由禄丰市应急管理局对天宝动物营养科技股份有限公司依法给予行政处罚。
2.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）彭XX，男，中共党员，天宝动物营养科技股份有限公司总经理。是公司安全生产第一责任人，负责全面安全生产工作。在公司生产经营过程中未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患，对从业人员安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由禄丰市应急管理局对彭XX依法给予行政处罚。
（2）蔡XX，男，天宝动物营养科技股份有限公司常务副总经理。未认真落实安全生产“一岗双责”，对分管部门的日常安全管理不严格，安全生产管理职责履行不到位，未认真组织分管部门开展安全隐患排查和从业人员安全教育培训，对对作业人员日常存在的违章作业管理不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局对蔡XX依法给予行政处罚。
（3）余X，男，天宝动物营养科技股份有限公司安全环保中心总监。未认真履行安全管理职责，安全管理制度、责任、措施执行不严格、不到位，现场监督管理缺失，安全隐患排查整治不认真、不彻底，对作业人员日常存在的违章作业管理不严，发生事故后未按规定及时上报事故情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局对余X依法给予行政处罚。
（4）代XX，男，中共党员，天宝动物营养科技股份有限公司设备能源部副经理（主持工作），兼任变电站安全员。日常履职不到位，部门日常安全培训教育不认真、不规范，员工安全意识淡薄。未认真检查本部门安全生产状况，对生产现场督查检查不严，在日常检查中，对工人违反操作规程的行为未采取有效措施及时纠正和制止，对事故隐患排查不实不细，无相关检查排查记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局对代XX依法给予行政处罚。
（四）其他处理建议
云南中鼎电力工程有限公司。公司按照《楚雄州禄丰市220kV腰站变35kV天宝磷化线366断路器保护测控装置更换工程施工方案及三措》的工作计划开展停电检修，所检修工作内容、检修部位都与此次事故无关联，且经现场核查，公司安全交底、施工方案、现场管理均按照法律法规和标准规范进行检修作业，安全管理到位，建议对此次事故不追究该公司责任。
六、事故主要教训
天宝动物营养科技股份有限公司“8·27”触电事故是一起因企业安全管理不到位，职工违章作业而导致的一般生产安全责任事故。该事故暴露出企业履行安全生产主体责任和“一岗双责”不到位，安全管理制度、责任、措施执行不严格，现场监督管理缺失，对员工安全教育管理不到位，现场操作人员安全意识淡薄，对潜在的风险隐患认识不足，违章作业、违反操作规程，冒险蛮干。要深刻汲取此次事故教训、举一反三，切实强化企业安全生产主体责任和安全生产“一岗双责”的全面落实，不断健全完善全员安全生产责任制，认真贯彻落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，大力组织开展安全生产“三级”教育培训，不断提高从业人员的安全意识和安全技能，全力防范和杜绝“三违”现象发生，全面提升企业管理能力和本质安全水平。
七、事故整改和防范措施
（一）天宝动物营养科技股份有限公司要认真汲取事故教训，提高安全意识，全面落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善企业安全管理制度和安全操作规程，认真落实全员安全生产责任制，切实强化对职工岗前、岗中安全教育和技术培训工作，未培训的职工严禁安排上岗作业。
（二）天宝动物营养科技股份有限公司要全面对各工作岗位的运行情况和存在的安全隐患进行不留死角的开展自检自查，并认真分析研究安全管理工作中存在的漏洞和问题，制定切实可行的整改措施，认真加以整改，并将排查情况报禄丰市应急管理局备案。
（三）天宝动物营养科技股份有限公司要加强日常作业现场安全管理，做到安全员必须持证上岗、跟班作业，及时排查整治事故隐患，及时纠正、制止生产作业中的“三违”行为，严防“三违”现象发生。
（四）天宝动物营养科技股份有限公司要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，深刻汲取事故教训，举一反三抓好安全管理工作，并将开展活动情况报禄丰市应急管理局备案。
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