山东盛旭劳务服务有限公司“9•8”一般物体打击事故调查报告

2023年9月8日5时40分许，山东盛旭劳务服务有限公司员工在劳务承包的云南锦润数控机械制造有限责任公司铸造事业部打磨车间内铸件吹灰房进行机床立柱铸件吹灰作业时，立柱铸件脱钩发生物体打击事故，造成1名作业人员受伤，经救治无效死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

山东盛旭劳务服务有限公司是一家从事劳务服务（不含劳务派遣）、劳务信息咨询服务、保洁服务、电气焊服务；金属加工；铸件清理；起重机械设备及配件的维修与销售；废旧物资回收利用；厂房设备拆除；建筑工程、管道工程、室内外装饰装修工程、水电暖安装工程施工；工程机械租赁、维修；普通货物运输；货物装卸的公司，成立于2018年8月23日。

2021年12月1日，云南锦润数控机械制造有限责任公司（本段落以下称甲方）与山东盛旭劳务服务有限公司（本段落以下简称乙方）签订后道打磨工序劳务外包合同，乙方以公司模式承接甲方后道打磨工序业务，实行包工包料、自主经营、自负盈亏，员工的劳保用品、社会保险、安全事故等所有费用由乙方承担，管理权限由乙方全权负责，与甲方无关。甲方按照劳务外包合同约定事项进行费用结算等相关事宜，并与乙方签订了《施工安全责任书》，进一步明确了甲、乙双方在作业过程中各自的安全施工与管理责任划分。2023年1月1日，乙方与其下属子公司山东泰达机械有限公司在山东省泰安市签订了《后道打磨工序劳务外包合同》，合同期限一年，李XX与山东泰达机械有限公司签订为期一年的非正式劳动合同，劳动合同未经人社部门备案，合同中约定社保由死者李XX自行购买，山东泰达机械有限公司为死者李XX购买了团体意外伤害保险（C型）。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南锦润数控机械制造有限责任公司（本段落以下简称甲方）铸造事业部打磨车间后道打磨加工工序工作内容为：1.所有毛坯铸件经抛丸后由甲分配至山东盛旭劳务服务有限公司（本段落以下简称乙方），各打磨工严格按照乙方的打磨操作规程和打磨标准打磨到位；2.经过二次抛丸后，由乙方打磨工进行吸尘、嘎子、批缝的清理；3.由质检员按照甲方打磨验收标准验收合格后进行登记结算；4.乙方按照甲方“6S管理”制度和设备维护保养制度，对车间环境和除尘设备进行检查维护和定期保养维护工作。

事故发生工位行车为电动单梁桥式起重机，制造单位河南省矿山起重机有限公司，制造许可证号：略，2018年3月15日制造完成，设备型号规格为：略，设备代码：略，额定起重量10吨，起升高度9米，跨度16.8米，在正常工作情况下，设计使用寿命为20年，产品编号：略，产品合格证书号：略，产品质量证明书号：略，使用单位为云南锦润数控机械制造有限责任公司，安全管理人员施发平。该起重设备实行定期检验，2022年9月7日经楚雄州质量技术监督综合检测中心依据《起重机械定期检验规划》（TSGQ7015-2016）检验合格，下次检验日期为2024年9月06日。2022年9月20日，禄丰市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，依据特种设备安全技术规范要求予以登记使用，该起重设备属在定期检验的有效期内和技术参数范围内使用，经过禄丰市市场监督管理局执法人员和云南锦润数控机械制造有限责任公司安全管理员施发平多次现场安全检查，该起重设备均处于正常运行状态。起重设备操作人员李XX持有昆明市盘龙区市场监督管理局颁发的桥式起重机考试合格作业项目资格证，属持有效资格证上岗作业。

（三）事故发生经过

2023年9月8日5时40分许，山东盛旭劳务服务有限公司员工李XX单独在云南锦润数控机械制造有限责任公司铸造事业部打磨车间内开展加工工序吹灰作业时，用行车吊转立柱铸件，当立柱铸件吊运至吹灰房内离地面约0.6m时，立柱铸件突然从挂钩滑脱将李XX打压在下面受伤。

（四）事故现场情况

经现场核查，事故发生工位行车为电动单梁桥式起重机，额定起重量10吨，起升高度9米，行车从带有防脱钩装置挂钩下方有长3.7米的2根吊链，每根吊链连接2个吊钩，吊链及吊钩长度为3.85米，所吊立柱铸件高1.73米，宽0.5米，每个立柱铸件重约1.2吨，当时行车上共吊有2立柱铸件，立柱铸件底部离地面0.6米。事故发生后，一个立柱铸件仍挂在吊链下方的吊钩上，另一个脱落的立柱铸件紧压在死者李XX的头部及大腿中下部，身体颈部至大腿中上部露在立柱铸件外面。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成死亡1人的情况

李XX，男，49岁。2023年1月1日与山东泰达机械有限公司（该公司为山东盛旭劳务服务有限公司下属分公司）签订劳动合同。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查认定该起事故直接经济损失约120万元。

（六）其他情况

经调查，山东盛旭劳务服务有限公司法定代表人、总经理刘XX2021年12月28日取得楚雄州应急管理局颁发的工贸企业安全生产管理人员《安全生产知识和管理能力考核合格证》，证号：略。公司任命的山东盛旭劳务服务有限公司驻云南锦润数控机械制造有限责任公司品控部后道打磨工序分包负责人刘XX，2010年10月19日取得楚雄州应急管理局颁发的工贸企业安全生产管理人员《安全生产知识和管理能力考核合格证》，证号：略。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

9月8日上午8:52许，碧城镇人民政府将事故信息以书面形式分别报送至禄丰市人民政府总值班室和禄丰市应急管理局。市人民政府总值班室及时将事故信息报送至州人民政府总值班室，禄丰市应急管理局第一时间向州应急管理局电话进行了报告，并由有关领导带领相关股室人员立即赶赴事故现场参与应急处置和核实事故情况，并将核实的事故发生情况书面报告市人民政府和州应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生前的4时33分至5时30分左右，云南锦润数控机械制造有限责任公司安全监察部值班安全员李XX到事故发生现场的打磨车间开展夜间巡查时，打磨车间没有任何灯光和响动，处于停工状态。5时40分许，云南锦润数控机械制造有限责任公司抛丸工张XX到抛丸机前收集抛丸子，6时10分左右收集完后用三轮车拉着抛丸子到吹灰处准备筛选，刚走到吹灰房前就看到李XX被铸件立柱压在下面，喊了他两声没有回应，张XX立即打电话给车间分管安全副主任陈XX，说吹灰区李XX出事了。随后陈XX即刻敲门叫醒住在隔壁员工宿舍的公司铸造事业部品控部部部长周XX和山东盛旭劳务服务有限公司负责人刘XX，3人紧急赶往事故现场参与施救。周XX紧急安排工人柏强拨打120救援电话。云南锦润数控机械制造有限责任公司安全监察部负责人施XX等人在6时34分许接到铸造生产部负责人杨XX电话报告后也紧急赶到事故现场参与施救，并安排公司人员李XX拨打110报警。碧城镇人民政府和碧城派出所接到报告后，及时组织相关人员赶往事故现场开展救援处置工作，7时20分许，经医务人员现场诊断李XX已无生命体征、死亡。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，禄丰市委、市政府高度重视死者善后处置工作，立即成立了应急处置工作领导小组，采取强有力、有效措施，依法依规做好事故善后补偿工作，开展事故善后处置工作。在市委、市人民政府的强有力领导和指导下，9月9日下午开始，碧城镇人民政府组织协调山东盛旭劳务服务有限公司驻云南锦润数控机械制造有限责任公司品控部后道打磨工序分包负责人与李XX遇难家属协商，至9月12日15时达成赔偿协议，签订《民事调解协议书》，妥善处置了善后事宜。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，禄丰市委、市政府高度重视，立即成立了事故应急处置工作领导小组，市、镇党委、政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场管控有力，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题，禄丰碧城山东盛旭劳务服务有限公司“9·8”一般物体打击事故应急救援处置有力、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

一是吹灰作业操作工、死者李XX在吊运立柱铸件时，挂钩与立柱铸件未钩稳且未安全固定就启动吊运，致使立柱铸件脱钩将本人压在下面受伤致死。二是死者李XX违反操作规程和相关规定使用起吊设备，为图省事一次性起吊2个吊柱件。自我安全防护意识较差，对吊柱件的安全稳固性没有认真进行确认，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位。对安全操作规程学习不够，违反铸造事业品控部吹灰操作工安全操作规程和相关规定夜间擅自加班进行铸件吹灰，安全意识淡薄，安全观念不强，冒险盲干。

（二）间接原因分析

1.山东盛旭劳务服务有限公司安全生产管理机构设置不合理（公司层面未设置安全生产管理机构），未按《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》编制安全生产事故应急预案并进行备案。职工安全教育培训不到位，该公司仅依托云南锦润数控机械制造有限责任公司开展职工安全教育培训，自己未制定职工安全教育培训计划、未开展职工安全教育培训。对承包的后道打磨工序作业现场安全管理不到位，作业现场安全监督、管理不到位。无现场安全隐患检查记录和安全隐患整改台账，大件物品高处吊运作业现场未配设安全管理人员。

2.山东盛旭劳务服务有限公司未制定与云南锦润数控机械制造有限责任公司签订后道打磨工序劳务外包作业项目安全管理制度和操作规程，未对承包的劳务作业进行安全风险辨识，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施落实不到位。

（三）其他存在问题

1.云南锦润数控机械制造有限责任公司安全生产监督管理责任缺失，对所发包后道打磨工序劳务外包单位作业现场安全生产工作和职工安全教育等督促、检查不到位，外包合同中未明确发包方和承包方的双方安全生产职责，未与承包单位签订安全生产管理协议。

2.碧城镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，督促企业完善相关劳务外包手续和安全管理制度落实不到位，对辖区内劳务承包企业安全生产检查存在盲区，督促劳务承包、项目施工企业落实安全生产主体责任措施不力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

经调查，山东盛旭劳务服务有限公司安全生产管理机构设置不合理（公司层面未设置安全生产管理机构），未按《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》编制安全生产事故应急预案并进行备案，未制定后道打磨工序劳务外包作业项目安全管理制度和操作规程。职工安全教育培训不到位，未制定本公司职工安全教育培训计划、未开展职工安全教育培训。对承包的后道打磨工序作业现场安全管理不到位，未对承包的劳务作业进行安全风险辨识，作业现场安全监督、管理不到位。无现场安全隐患检查记录和安全隐患整改台账，大件物品高处吊运作业现场未配设安全管理人员。

（二）有关监管部门

经调查，禄丰市市场监督管理局作为特种设备行业监督管理部门，对云南锦润数控机械制造有限责任公司在用的196台起重设备能够做到经常性开展日常监督和执法检查，对所有起重设备做到底数情、情况明，仅自2022年12月3日至2023年9月8日事故发生前，已对公司开展特种设备安全监督检查、隐患排查和隐患整改情况复查达10余次，组织碧城镇辖区内特种设备使用单位主体责任落实暨相关法规业务培训会1场次。同时，积极与楚雄州质量技术监督综合检测中心沟通对接，做好企业在用设备的定期检验服务工作，按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，依据特种设备安全技术规范要求对检验合格的设备进行登记备案，确保了企业起重设备在定期检验有效期内和技术参数范围内使用。事故发生工位起重设备2022年9月7日经楚雄州质量技术监督综合检测中心依据《起重机械定期检验规划》（TSGQ7015-2016）检验合格，下次检验日期为2024年9月06日。2022年9月20日，禄丰市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，依据特种设备安全技术规范要求予以登记使用，该起重设备属在定期检验的有效期内和技术参数范围内使用，处于正常运行状态，死者李XX也是持有效期资格证上岗作业，未发现履行“管行业必须管安全”和安全隐患整治“一岗双责”职责不到位的问题。

（三）地方党委政府

碧城镇党委、镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，督促企业完善相关劳务外包手续和安全管理制度落实不到位，对辖区内劳务承包企业安全生产检查存在盲区，督促劳务承包、项目施工企业落实安全生产主体责任措施不力。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任的人员

李XX，男，群众，原山东盛旭劳务服务有限下属子公司山东泰达机械有限公司工人，在吊运立柱铸件时，挂钩与立柱铸件未钩稳且未安全固定就启动吊运，致使立柱铸件脱钩将本人压在下面受伤死亡。李XX本人自我安全防护意识较差，对吊柱件的安全稳固性没有认真进行确认，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位。对安全操作规程学习不够，违反铸造事业品控部吹灰操作工安全操作规程和相关规定夜间擅自加班进行铸件吹灰，安全意识淡薄，安全观念不强，冒险盲干，是造成此次事故的主要原因之一，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）刘XX，男，非党，山东盛旭劳务服务有限公司法人、总经理，是公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产主要负责人法定职责，对落实公司安全生产主体责任不到位，组织制定的安全生产管理制度、操作规程等不符合规范标准要求，未制定职工年度教育培训计划，未按规定组织编制安全生产事故应急预案和备案，对劳务承包项目安全生产管理监督不到位，对事故负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条、第二十八条、第四十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。

（2）刘XX，男，非党，山东盛旭劳务服务有限公司任命的驻云南锦润数控机械制造有限责任公司品控部后道打磨工序分包负责人，未认真履行自己负责的劳务承包项目安全生产管理职责，对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。

3.对有关公职人员的处理建议

建议由禄丰市安委办对碧城镇人民政府主要领导、分管领导进行约谈。

（二）建议免于追究责任的单位

调查组认为，禄丰市市场监督管理局对特种设备和操作人员持证上岗情况的日常监督检查和管理培训服务工作是做得到位的，履职尽责是到位的，无失职，失责行为，建议免于对禄丰市市场监督管理局追责问责。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

对事故发生负有主要责任、事故发生单位山东盛旭劳务服务有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十四条、第五十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由禄丰市应急管理局依法实施行政处罚。

（四）其他处理建议

建议由禄丰市安委办对云南锦润数控机械制造有限责任公司总经理、铸造事业部部长、安全监察部部长进行约谈。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位

这起事故暴露出全市上下深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，对推动安全生产关口前移工作做得不到位，落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还有差距，开展排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。

（二）企业主体责任落实不到位

事故企业山东盛旭劳务服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人不认真履行第一责任人责任，落实《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》等法律法规不到位，项目安全管理制度和操作规程制订不结合实际，职工安全教育培训不到位，对作业现场安全监督、管理不到位。

（三）业主方对外包劳务公司日常监管不到位

云南锦润数控机械制造有限责任公司未与对外承包工序承包单位山东盛旭劳务服务有限公司签订规范的外包安全管理协议书，对外包单位日常的安全生产工作督促、检查和管理不到位，未认真落实施工安全管理协议书中的有关职责和要求公司安全监察部日常巡查和监督检查频次不够。

（四）地方党委政府落实属地监管责任仍不到位

碧城镇党委、镇人民政府落实属地党委、政府安全生产监管职责不到位，对辖区内劳务承包企业安全生产督促检查不到位，督促落实企业安全生产主体责任措施不力，对发现的问题隐患督促整改不及时，有些问题隐患整改落实不到位，没有实现隐患问题闭环管理。

七、事故整改和防范措施

（一）全市上下要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，强化党政同责、部门行业监督职责和企业主体责任、完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。

（二）山东盛旭劳务服务有限公司一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制，认真落实安全生产岗位责任制。二是要严格按照安全生产事故应急预案管理条例和编制导则编制生产安全事故应急预案并进行备案。三是要强化公司安全生产管理机构和人员设置，压实安全管理员责任，加强对作业现场安全生产工作督促、检查力度，及时消除生产安全隐患。四是要加大安全生产投入，设置必须地安全警示标志，规范和完善现场作业。五是要全面开展安全生产自检自查，不留死角仔细检查存在的各种安全隐患，认真分析研究安全管理工作中存在的漏洞和问题，制定切实可行的整改措施，认真加以整改。六是要制订并严格执行职工上下班制度和班前会制度，加强现场作业安全管理，加大对职工的安全教育培训和作业现场安全风险辨识分析培训工作力度，及时排查治理各类安全隐患，坚决杜绝各类违规违章行为发生。七是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将活动开展情况报市安委办（市应急管理局）备案。

（三）云南锦润数控机械制造有限责任公司要加大对对外承包工序承包单位的安全生产工作督促、检查和管理力度，坚决杜绝一包了之的情况发生。

（四）碧城镇党委、镇人民政府要认真落实属地政府安全生产监管职责，加强辖区内的工矿商贸企业、重点建设项目和在建工程施工安全生产督查检查工作，对发现的问题隐患要及时督促整改落实，整改落实不了的问题隐患，及时报市级行业主管部门和市安委办（市应急管理局）予以帮助督促落实整改，确保问题隐患整改清零。