禄丰城投工程总承包公司“4•6”一般坍塌事故调查报告

2023年4月6日上午9时30分左右，禄丰市碧城镇高标准农田建设项目碧城镇前营村委会前营村大新坝修筑坝体过程中，发生土方坍塌事故，造成现场2名施工人员被掩埋受伤、送医院救治无效死亡，直接经济损失215万余元。

事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。

一、事故发生经过、应急救援、善后处置和信息报告情况

（一）事故发生经过

2023年4月5日，禄丰城投工程建设总承包有限公司2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段施工项目经理部对碧城镇前营村委会前营村大新坝坝埂浆砌石撤除、开挖基坑、支砌模板。4月6日8时许，第一标段施工项目经理部临聘施工作业人员胡XX（作业现场带工负责人）、汪XX、尹XX、胡XX、李XX准备对大新坝坝埂进行混凝土浇筑作业，8时10分许，浇筑用毛石从坝埂北边运到大新坝坝埂浇筑作业上方并卸载到坝底，8时30分许，张XX用挖掘机将毛石抬到浇筑基坑里面，9时许，汪XX、陆XX、尹XX、胡XX进入浇筑基坑铺毛石（汪XX和李XX在基坑南边、尹XX和胡XX在基坑北边），9时20分许，李XX驾驶农用三轮车运输一车混凝土从大新坝南边行驶浇筑基坑上方，并卸载到浇筑基坑里面后返回至混凝土罐车旁再次分装混凝土，9时28分许，作业现场带工负责人胡XX安排汪XX和陆XX到坝埂上铲地面剩余的混凝土，9时30分许，坝埂浇筑基坑上方土方突然坍塌，将正在基坑里面铺毛石、扒混凝土的尹XX、胡XX掩埋。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场带工负责人胡XX立即组织现场其他施工作业人员清理土方，搜救被掩埋的尹XX、胡XX，同时报告项目部负责人，项目部负责人赶紧拨打120救援电话和110报警，并赶往事故现场参与施救。碧城镇人民政府和碧城派出所接到报告后，及时组织相关人员赶往事故现场开展救援处置工作。9时40分许，尹XX从土中被抢救出送往罗次中心卫生院抢救，11时35分许经抢救无效死亡，10时26分许，胡XX从土中被抢救出送往罗次中心卫生院抢救，11时40分许经抢救无效死亡。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，禄丰市委、市政府高度重视死者善后处置工作，立即成立事故应急处置领导小组，采取强有力、有效措施，依法依规做好事故善后补偿工作，开展事故善后处置工作。4月7日上午，在市事故应急处置领导小组的指导下，禄丰城投工程建设总承包有限公司与两家遇难者家属协商，达成赔偿协议，签订《调解协议书》，妥善处置了善后事宜。

（四）事故信息报告情况

4月6日中午11时05分，碧城镇人民政府将事故信息报送至禄丰市人民政府总值班室，11时26分报送至禄丰市应急局。市应急局接到碧城镇人民政府事故报告（碧城镇值班信息第1期），及时将事故信息电话报告市政府总值班室，并第一时间向州应急局电话进行了报告。市应急局领导带领值班人员立即赶赴事故现场参与应急处置和核实事故情况，13时23分将核实的事故发生情况书面报告市人民政府和州应急局。

4月6日上午事故发生时至4月7日事故善后工作基本结束为止，禄丰城投工程建设总承包有限公司均未向行业主管部门禄丰市农业农村局和安全生产综合监督管理部门禄丰市应急局报告事故信息，【行业主管部门（项目建设主体单位）】禄丰市农业农村局也未向市应急局报告事故信息。

（五）应急处置评估情况

事故发生后，禄丰市委、市政府高度重视，立即成立了事故应急处置领导小组，市、镇党委、政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场管控有力，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题，禄丰碧城禄丰城投工程总承包公司“4·6”一般坍塌事故应急救援处置有力、平稳有序。

二、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故造成死亡2人的情况

1.尹XX，男，49岁。2023年4月3日与2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段项目部签订劳务用工合同。

2.胡XX，男，53岁。2023年4月3日与2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段项目部签订劳务用工合同。

（二）直接经济损失情况

经调查认定，该起事故直接经济损失215万余元。

三、事故单位、主要人员及项目概况和发包情况

（一）事故发生单位情况

经调查，禄丰城投工程建设总承包有限公司成立于2018年4月25日，公司经营范围涵盖：房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、市政公用工程、机电设备安装工程、地基基础工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、城市及道路照明工程、输变电工程、环保工程的设计与施工（危险化学品及国家限定违禁管制品除外）、普通工程机械的租赁及销售、建筑劳务分包；国内贸易、物资供销。

经调查，禄丰城投工程建设总承包有限公司于2022年6月14日取得楚雄彝族自治州住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：略，拥有钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、公路路面工程专业承包叁级、公路路基工程专业承包叁级四个叁级资质，有效期至2023年12月30日。于2023年3月10日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：略，拥有建筑工程施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级共四个贰级资质，有效期至2026年1月27日。于2021年5月6日取得云南省住房和城乡建设厅颁发《建筑施工安全生产许可证》，有效期为：2021年5月6日至2024年3月31日。公司下设办公室、项目管理中心、财务部、技术部、造价部，现有职工62人，其中，项目经理10人，高级职称人员10人，中级职称人员14人，初级职称人员16人，技工12人。

（二）事故发生单位主要人员情况

经调查，禄丰城投工程建设总承包有限公司法定代表人、总经理刘XX2021年9月3日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，证书编号:略,《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，证书编号：略。副总经理张XX分管内务和工程施工，副总经理傅X分管安全、技术。项目经理陈XX2022年6月29日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，证书编号：略。项目部安全员吴XX2020年12月10日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，证书编号：略。

（三）事故发生项目概况

经调查，2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段，工程涵盖碧城、仁兴两乡镇。1.碧城镇项目片区建设内容：（1）耕地质量提升工程：地力培肥（有机肥）360t，种植绿肥2200亩；（2）灌溉与排水工程：改建沟渠50条，总长度为23423m；新建管道5条，总长2986m；新建800m³蓄水池1个；新建4m宽取水口1处，坝塘修复3处；盖板涵47处，分水口135处，斗门125处，下田坡道66处；（3）田间道路工程：机耕路27条，总长度为12917m;错车道24座；（4）其他：项目标志牌3个。2.仁兴镇项目片区建设内容：（1）耕地质量提升工程：地力培肥（有机肥）240t，种植绿肥1500亩；（2）灌溉与排水工程：改建沟渠23条，总长度为8026m；盖板涵24处，斗门20处，下田坡道38处；（3）田间道路工程：机耕路16条，总长度为8269.9m，其中硬化机耕路10条，长度为5523m;错车道21处；（4）其他：项目标志牌2个。项目实际开工时间为2022年5月15日，由于受新冠疫情等因素影响，项目未能按期完工，目前处于施工收尾作业阶段。

（四）项目发包情况

经调查，2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段，项目建设主体为禄丰市农业农村局，发包单位为禄丰市建润城乡建设发展有限公司（受禄丰市农业农村局委托代建），施工承包单位为禄丰城投工程建设总承包有限公司，设计勘察单位为中交第四航务工程勘察设计院有限公司，监理单位为云南雄驰项目管理咨询有限公司，2022年4月29日签订项目设计施工总承包合同，总造价2985.07万元，计划2022年4月29日开工，2022年12月25日完工。禄丰城投工程建设总承包有限公司于2022年9月16日在禄丰市社会保险中心办理了建筑施工项目保险，保险期限为2022年9月15日至2022年12月25日，施工项目经理为陈XX，安全员为吴XX。

四、事故发生原因

（一）事故直接原因

一是施工项目部对碧城镇前营村委会前营村大新坝坝埂浆砌石撤除后未作任何必要的防止边坡坍塌的支护措施；二是事故中死亡的尹XX、胡XX2人对安全生产法律法规和安全操作规程学习不够，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位，自我安全防护意识较差，安全意识淡薄，安全观念不强，冒险盲干。

（二）事故间接原因

1.禄丰城投工程建设总承包有限公司安全生产管理机构设置不合理（公司层面未设置安全生产管理机构），未按《安全生产事故应急预案管理条例》和《编制导则》编制安全生产事故应急预案并进行备案。安全教育培训不到位，对施工作业临聘人员的安全教育培训不实，对作业现场安全监督、管理不到位。

2.施工项目部安全管理人员配置不足，事故发生时作业现场无安全管理人员，对前营村大新坝坝埂浆砌石撤除、开挖基坑、基坑浇筑作业等未进行安全风险辨识分析，未开展施工安全技术交底，未设置安全警示标志，对施工作业安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施落实不到位。施工组织设计不完善，发生事故施工作业点坝塘修复工程未开展施工组织设计。

（三）其他存在问题

1.禄丰市建润城乡建设发展有限公司安全生产监督管理责任缺失，对所发包项目建设单位施工安全生产工作督促、检查不到位。

2.禄丰市农业农村局未认真履行“管行业必须管安全”的职责要求，行业部门监管责任落实不到位，对“委托代建单位”、项目建设施工单位安全生产工作督促、检查不到位。

3.碧城镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，对发现的隐患问题未及时上报行业主管部门，督促整改不力。

五、事故类型和性质

（一）事故类型

该起事故类型为坍塌事故。

（二）事故性质

经调查组认定，该起在禄丰市碧城镇高标准农田建设项目碧城镇前营村委会前营村大新坝修筑坝体过程中发生的事故为一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和对有关事故责任单位、事故责任人员的处理建议

（一）事故责任认定

1.尹XX和胡XX二人安全意识观念淡漠，对安全生产法律法规和安全操作规程学习不够，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位，自我安全防护意识较差，安全意识淡薄，安全观念不强，冒险盲干，是造成此次事故的主要原因之一，对事故负有直接责任。

2.刘XX，禄丰城投工程建设总承包有限公司总经理，是公司安全生产主要责任人，审查公司安全生产事故应急预案和备案和2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标施工组织方案不严格，对事故负有主要领导责任。

3.傅X，禄丰城投工程建设总承包有限公司副总经理，公司分管安全、技术的负责人，督促、检查施工项目安全生产、技术措施落实工作不力，对项目第一标施工组织方案审查不严格，对事故负有重要领导责任。

4.陈XX，2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段项目经理，是该项目施工安全生产直接监管责任人，在项目施工过程中履行安全生产管理职责不到位，对碧城镇前营村委会前营村大新坝基坑浇筑作业安全监管工作缺失，事故发生当天项目部安全员吴XX请假期间，未指定作业现场安全管理人员。作业现场未设置安全警示标志，未对前营村大新坝坝埂浆砌石撤除、开挖基坑、基坑浇筑作业等进行安全风险辨识分析，对施工作业临聘人员的安全教育培训不实，对事故负有主要领导责任。

5.吴XX，女，37岁，2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段项目部安全员，对作业现场安全管理不到位，未对前营村大新坝坝埂浆砌石撤除、开挖基坑、基坑浇筑作业等进行安全风险辨识分析，对此事故负有管理责任。

6.发包单位禄丰市建润城乡建设发展有限公司安全生产监督管理责任缺失，对所发包项目建设单位施工安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负有间接责任。

7.事故发生单位禄丰城投工程建设总承包有限公司，在项目施工建设过程中，安全生产管理机构设置不合理（公司层面未设置安全生产管理机构），未按照安全生产事故应急预案管理条例和编制导则编制安全生产事故应急预案并进行备案。安全隐患治理不及时，安全教育培训不到位，对施工作业临聘人员的安全教育培训不实，对作业现场安全监督、管理不到位，对事故的发生负有间接责任。

8.禄丰市农业农村局未认真履行“管行业必须管安全”的职责要求，行业部门监管责任落实不到位，对项目建设工作不定期研究、听取情况汇报，对“委托代建单位”项目建设施工单位安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负有监管责任。

9.碧城镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，对发现的隐患问题未及时上报行业主管部门，督促整改不力，对事故的发生负有属地管理责任。

（二）对有关事故责任单位、事故责任人员的处理建议

1.建议免于追究责任的责任人员

（1）尹XX，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（2）胡XX，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（3）吴XX，2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段项目部安全员，因其从4月1日至事发当日经项目部领导批准一直休假不在事发地负责安全监督管理工作，后公司通知及时赶赴事故现场配合做好相关工作，建议免于追究责任。

2.建议移交市纪委市监委调查处理的单位

建议将禄丰市农业农村局履行行业部门安全监管责任落实不到位的问题移交市纪委市监委调查处理。

3.建议移交市纪委市监委调查处理的相关人员

（1）建议将禄丰市农业农村局相关人员问题移交市纪委市监委调查处理。

（2）建议将碧城镇有关站所、有关村委会和相关人员问题线索移交碧城镇纪委、禄丰市监委派驻碧城镇监察室调查处理。

4.建议给予行政处罚的事故责任单位

对事故发生负有主要责任、事故发生单位禄丰城投工程建设总承包有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十六条、第五十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由禄丰市应急管理局依法实施行政处罚。）

5.建议给予行政处罚的相关责任人员

（1）禄丰城投工程建设总承包有限公司分管安全、技术的负责人副总经理傅X违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五、二十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急局依法给予行政处罚。

（2）负责2022年云南省楚雄州禄丰市农田建设项目第一标段施工安全生产直接监管责任人、项目部经理陈XX违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由禄丰市应急局依法给予行政处罚。

6.建议进行约谈和在市安委会会议上作检查的相关单位和人员

（1）建议由市人民政府对禄丰市农业农村局、碧城镇人民政府、禄丰市建润城乡建设发展有限公司、禄丰城投工程建设总承包有限公司主要领导、分管领导进行约谈。

（2）禄丰城投工程建设总承包有限公司总经理刘XX，日常对公司安全生产工作高度重视，加大安全投入，事故发生后及时组织事故救援，在短期内与两家遇难者家属协商，达成赔偿协议，妥善处置了事故善后事宜，并认真组织好公司及相关人员配合做好事故调查工作，建议由市安委会办公室对其进行约谈。

（3）建议发包单位禄丰市建润城乡建设发展有限公司、事故发生单位禄丰城投工程建设总承包有限公司在全市安委会会议上作深刻检讨。

（4）建议市农业农村局向市人民政府作出深刻书面检查，并在市安委会会议上作深刻检讨。

（5）建议碧城镇人民政府向市人民政府作出书面检查，并在市安委会会议上作深刻检讨。

七、事故教训和事故整改及防范措施

（一）全市上下要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，强化党政同责、部门行业监督职责和企业主体责任、完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。

（二）禄丰城投工程建设总承包有限公司一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制，认真落实安全生产岗位责任制。二是要严格按照安全生产事故应急预案管理条例和编制导则编制安全生产事故应急预案并进行备案。三是要强化公司安全生产管理机构和人员设置，压实安全管理员责任，加强对施工现场安全生产工作督促、检查力度，及时消除生产安全隐患。四是要加大安全生产投入，设置必须地安全警示标志，规范和完善安全施工作业。五是要全面开展安全生产自检自查，不留死角仔细检查存在的各种安全隐患，认真分析研究安全管理工作中存在的漏洞和问题，制定切实可行的整改措施，认真加以整改。六是要加强施工安全管理，加大对施工作业人员的安全教育培训和施工现场安全风险辨识分析培训工作力度，及时排查治理各类安全隐患，坚决杜绝施工作业人员各类违规违章行为发生。七是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将活动开展情况报市安委办（市应急局）备案。

（三）禄丰市建润城乡建设发展有限公司要加大对所发包项目施工建设单位的安全生产工作督促、检查和管理力度，坚决杜绝一包了之的情况发生。

（四）禄丰市农业农村局要认真履行“管行业必须管安全”的职责要求，切实落实好行业安全生产监管责任，全面抓好行业部门安全生产监管各项工作。

（五）碧城镇人民政府要认真落实属地政府安全生产监管职责，加强辖区内的工矿商贸企业、重点建设项目和在建工程施工安全生产督查检查工作，对发现的问题隐患要及时督促整改落实，整改落实不了的问题隐患，及时报市级行业主管部门和市安委办（市应急局）予以帮助督促落实整改，确保问题隐患整改清零。