禄丰市医疗保障局关于3起个人违法违规使用医保基金典型案例的通报 （第九期）

为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将3起参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、参保人刘某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人刘某某2025年2月因发生交通事故受伤，在医院就诊过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金140.67元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令刘某某退回违规报销的医保基金140.67元；2．给予批评教育。目前，参保人刘某某已将违规报销的医保基金全额退回。

二、参保人周某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人周某某2026年8月在金山镇某砖厂务工过程中意外受伤，在医院就诊和住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金1891.75元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令周某某退回违规报销的医保基金1891.75元；2.给予批评教育。目前，参保人周某某已将违规报销的医保基金全额退回。

三、参保人王某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人王某某2026年9月在昆明因发生交通事故受伤，在医院就诊和住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金2268.93元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令王某某退回违规报销的医保基金2268.93元；2.给予批评教育。目前，参保人王某某已将违规报销的医保基金全额退回。

禄丰市医疗保障局

2026年11月4日