2023年禄丰市违法违规使用医保基金典型案例（第三期）

一、禄丰市金山镇大北厂社区卫生室违法违规使用医保基金案

2023年8月，禄丰市医疗保障局接到举报线索，经查实，禄丰市金山镇大北厂社区卫生室在2023年1月1日至2023年8月14日期间，存在诱导、协助他人冒名或虚假就医的违法违规行为。大北厂社区卫生室乡村医生通过诱导、协助就诊患者提供其他家庭成员的医保卡，在其他家庭成员未就诊的情况下开具处方，收取一般诊查费及医疗费用，并将费用上传医保结算，涉及违法违规金额25405.92元。禄丰市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰市金山镇大北厂社区卫生室作出如下处理：1.责令退回因诱导、协助他人冒名或虚假就医违规使用的医保基金25405.92元，并承担违约金23280.03元；2.约谈相关负责人；3.限期整改；4.由医保行政部门立案查处。目前，该社区卫生室违规使用的医保基金25405.92元已全部追回，违约金23280.03元已缴纳，行政处罚程序已启动，对违规金额的认定正在进一步深入调查中。

二、禄丰市人民医院违规使用医保基金案

2023年9月，禄丰市医疗保障局在对禄丰市人民医院开展血液净化服务项目专项检查中发现，该院在2021年1月1日至2023年6月30日期间，存在重复收费、过度检查、串换收费的违规行为，涉及违规使用医保基金172491.11元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金172491.11元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金172491.11元已全部追回。

三、禄丰鸿康阳光医院违规使用医保基金案

2023年6月，禄丰市医疗保险中心在对禄丰鸿康阳光医院办理的门诊特殊性疾病准入备案复审工作中发现，该院存在未按照备案准入规范要求进行备案的违规行为。经查，该院在为特殊性疾病患者办理门诊特殊性疾病准入备案时，在患者出具的诊断证明书不符合规范要求的情况下，仍然办理了门诊特殊性疾病准入备案，违规使用医保基金1138.16元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》的有关规定，作出如下处理：1.责令退回违规备案后发生的特殊门诊医疗费用1138.16元，并承担违约金18429.09元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金1138.16元已全部追回，违约金18429.09元已缴纳。

四、禄丰市土官镇康之健药房违规使用医保基金案

2023年7月，市医疗保险中心在书面稽核中发现，土官镇康之健药房存在重要信息发生变更但未向医保部门备案，将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地等违规行为。2023年7月19日，市医保中心组织签定2023年度定点医药机构《楚雄州医疗保障定点零售药店服务协议》，按规定各医疗保障定点零售药店需携带相关证件（含营业执照正、副本；药品经营许可证；法人证件），土官镇康之健药房只提供了营业执照副本（营业执照副本登载信息：经营者为尹某某，统一社会信用代码：92532331MA6KL43J6T类型：个人独资企业地址：禄丰市土官镇土官街，登记时间2017年5月10日），未提供营业执照正本。后经经办人员多次电话催交，该店才于8月29日以微信方式上传相关证件，提供的营业执照正本名称为：禄丰市土官镇康之健药房负责人：刘某某，统一社会信用代码：91532331MAC34QXQ7B，类型：个人独资企业，地址：禄丰市土官镇土官社区松树园，登记时间2023年2月22日。经查，该药店存在违规使用医保基金55562.36元，其中已拨付9868.50元，未拨付45693.86元。禄丰市医疗保险中心依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《楚雄州医疗保障定点零售药店服务协议》的有关规定，作出如下处理：1.拒付未拨付的医保基金45693.86元，退回违规使用已拨付的医保基金9868.50元，并缴纳违约金1111.25元；2.终止土官镇康之健药房的医保服务协议。目前，土官镇康之健药房违规使用的医保基金9868.50元已全部追回，违约金1111.25元已缴纳。

五、参保人赵某某违法违规使用医疗保障基金案

2023年8月，禄丰市医疗保障局接到举报线索，经查，禄丰市参保人赵某某于2023年1月受雇于冯某某处建盖房屋，在建盖房屋的过程中摔落受伤。冯某某为减少赔偿费用损失，串通赵某某通过隐瞒事实真相、虚构受伤原因，在就诊时向医院作出虚假承诺的方式骗取医疗保险基金53627.89元。禄丰市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金53627.89元；2.移送公安机关依法处理。目前，骗取的医疗保险基金53627.89元已全部追回，2023年10月已将该案移送禄丰市公安局依法处理，现已立案侦查。

六、参保人郭某某违规使用医疗保障基金案

2023年8月，禄丰市医疗保障局在开展日常检查中发现，参保人郭某某存在就诊时向医院作出虚假承诺的方式骗取医疗保险基金的行为。经查，禄丰市参保人郭某某在工厂务工期间不慎被重物砸伤，发生工伤事故，但郭某某故意隐瞒事实真相、虚构受伤原因，在就诊时向医院作出在家中不慎被重物砸伤的虚假承诺，骗取医疗保险基金2049.77元。禄丰市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，作出追回郭某某骗取的医疗保险基金2049.77元的处理决定，目前，骗取的医疗保险基金2049.77元已追回。

禄丰市医疗保障局

2023年11月28日