各乡镇人民政府，县直有关部门：
经县人民政府同意，现将《禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
禄丰县人民政府办公室
2019年9月3日
（此件公开发布）
禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）
为进一步深化我县医药卫生体制改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（云政办发〔2017〕81号）、《中共楚雄州委办公室 楚雄州人民政府办公室印发〈楚雄州进一步深化医药卫生体制改革实施方案〉的通知》（楚办字〔2018〕28号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕全国卫生与健康会议绘制的蓝图，积极探索，创新思路，全面深化我县医药卫生体制改革。以医保支付方式改革为切入点，探索构建医保与医共体总额预算、整体打包付费管理模式，建立有效激励机制，稳定基层医务人员待遇，控制医疗费用过快增长，更好满足人民群众健康保障需求，不断增强群众的获得感、幸福感。
二、基本原则
（一）坚持政府推动，部门协同。强化政府在政策制定、组织协调、监督管理等方面的主导责任，明确部门职责，建立健全信息共享、相互衔接、协同配合的协调联系机制，切实维护广大参保群众利益。
（二）坚持保障基本，以收定支。根据本地经济发展水平和各方面承受能力，因地制宜，分类指导，按照以收定支原则，通过精准测算和充分协商，建立总额预算管理下“资金包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢基本医疗保障底线。
（三）坚持三医联动，整体推进。牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，完善基本医保、大病保险和医疗救助政策，破除以药养医，推动公立医院改革，发展社会办医，落实分级诊疗。
（四）坚持激励约束，多方共赢。建立完善激励机制和考核机制，建立“超支不补、结余留用”的激励和风险分担机制，激发医疗机构内生动力，实现医疗机构和医保制度持续健康发展。
三、目标任务
通过实施基本医疗保险基金打包付费，实现医保基金使用“责、权、利”统一，建立健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制,激发医疗机构内生动力，主动规范医疗行为、主动控制不合理医疗费用、主动严格落实分级诊疗和转诊转院制度，从被动控费向主动控费转变；医务人员服务积极性得到充分调动，基层服务能力和服务质量持续提升，逐步形成合理就医秩序、医疗资源下沉；进一步实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”，群众就地就近就医更加方便快捷，医疗费用负担有所减轻，“看得起病、看得好病、方便看病”。群众获得感明显增强、医保基金运行安全高效，推动医药卫生体制改革和医保制度持续健康发展。
四、实施内容
医保局将门诊、住院、特殊慢性病等相关服务统一预先打包支付给医疗服务共同体(以下简称医共体)牵头医院,遵循超支不补、结余留用的结算原则,并根据考核结果决定资金拨付额度及医共体内部机构利益分配。2019年起，禄丰县城镇职工医保、城乡居民医保实行医共体打包付费。在打包付费的前提下，禄丰县人民医院、禄丰县第二人民医院、禄丰县中医医院、禄丰县康宁医院、州广通医院实行DRGs付费，其余医疗机构实行床日付费。
（一）医共体设置
全县设一个医保基金打包付费的医共体，县人民医院作为医保基金打包付费医共体的牵头单位，县内乡镇卫生院及村卫生室为医共体成员单位，县域内其余医疗机构可自行选择加入打包付费医共体。
（二）医保局与医共体结算办法
1.资金预算
以州医保局下达给禄丰县的年度医保基金支出计划的90%作为医共体打包付费的总额。剩余的10%作为调剂金使用，调剂金主要用于因客观情况（医保政策调整或其他客观原因影响资金使用的情况）造成超支的，县医保局根据实际情况从调剂金中给予适当调剂。
2.资金包干
县医保局为拨付主体，医共体牵头单位建立医保基金专用账户，医保基金预拨到专用账户，专款专用。县医保局与医共体实行“超支不补、结余留用”的方式进行结算。为避免服务不足，医共体结余比例控制在包干资金的10%以内，结余超过10%的，按10%拨付；结余不足10%的，按实际结余拨付，结余部分下年核定打包标准时不予扣减。医共体内的结余资金在县、乡、村三级医疗机构进行分配，结余分配比例按照6:3:1。超支也按照6:3:1分担。
3.资金拨付
县医保局按年度打包总额（扣除县域外医疗机构住院支付的费用）分月预拨80%的资金给医共体，20%的资金根据季度考核结果进行清算拨付。
（三）医共体与患者结算办法
1.医共体辖区参保患者的医疗费用结算
医共体辖区参保患者的医疗费用报销一律按照实施方案由医共体牵头医疗机构负责。
（1）省、州即时结报定点医疗机构患者：医共体辖区患者在省、州即时结报定点医疗机构住院的，出院后直接在定点医疗机构结报，医共体成员单位采取“定期会审”的方式审核定点医疗机构医疗费用的合理性，相关资金由县医保局从医共体打包资金中扣除。
（2）县内即时结报定点医疗机构患者：对医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由医共体牵头单位以“购买服务”的方式与之结算。
（3）非即时结报医疗机构就诊患者：医共体辖区患者在非即时结报医疗机构治疗出院后，患者将医保报销所需资料提交到医共体牵头医院审核后报销。
（4）按医保政策应该由公务员医疗补助支出的费用、离休干部医疗费用、医疗照顾人员医疗费用不包括在医共体打包资金中，由医保局按医保政策据实从公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹资金、医疗照顾人员专项医疗补助资金中拨付给医共体。
2.非医共体辖区参保患者的医疗费用结算
非医共体辖区的参保患者在医共体医院就诊的医保报销一律按照医保政策规定进行即时结报，医共体定期与县医保局结算，资金不计入医共体打包资金。
（四）服务内容（服务包）
禄丰县医共体打包付费服务内容包含禄丰县参保患者在各级各类医疗机构所接受的服务，包括住院、普通门诊、慢性病、特殊病门诊等医保政策规定的费用报销及家庭医生签约服务费。
医共体辖区参保患者可在县域范围内自由就医，对医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由医共体牵头单位以“购买服务”的方式与之结算；县外住院病人的报销从打包资金中支付。
五、组织领导
（一）加强组织领导。开展医保资金在医共体打包付费是我县深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式创新的重要举措。为确保工作顺利推进，成立禄丰县医保支付方式改革领导小组，组成人员如下：
组 长：杨继周 县人民政府县长
副组长：普春燕 县人民政府副县长
成 员：普贵宏 县人民政府督查室主任
李碧明 县卫生健康局局长
汤存华 县医疗保障局局长
杨学彬 县财政局局长
张万生 县人力资源和社会保障局局长
刘春麟 县审计局局长
徐 永 县卫生健康局副局长
李润萍 县医疗保障局副局长
刘汝艳 县人民医院院长
领导小组下设办公室在县医疗保障局，办公室主任由李润萍兼任，负责处理日常事务。
（二）明确部门职责。各部门要高度重视，积极支持配合，确保医共体打包付费顺利实施。县政府办要做好医共体打包付费改革试点工作的综合协调，方案的审定和印发。县医疗保障局负责医共体打包付费改革的总体部署，负责组织实施、宣传培训和指导，对医疗机构进行监督管理和考核。县人力资源和社会保障局负责指导公立医院人事分配等配套改革。县卫健局要组织落实好医药卫生体制改革的各项措施，加强对医疗机构的监管。县财政局要做好城乡居民医保及城镇职工医保财政配套资金、工作经费的预算、管理、划拨和监督工作，落实公立医院财政补偿政策。县审计局要对城乡居民医保及城镇职工医保基金进行年度审计，指导、配合做好医共体打包付费改革。
六、协作体系
通过医共体打包付费促进医共体建设，建立医共体内部不同医疗机构间的协商机制和目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
（一）建立资源共享机制。
探索医共体为成员单位统一采购药品耗材等。统一医共体内部用药范围。鼓励在医共体内建立统一的检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。医共体为各成员单位提供统一的社会化后勤服务。县级医院要明确功能定位，加强特色专科建设，推进医师多点执业，形成优势互补的良好格局，进一步提高县域内就诊率。
（二）建立双向转诊制度
县级医院主要负责重症患者收治，对基层提供技术帮扶，对县外实行集中转诊；乡镇卫生院主要负责常见病住院、急诊转诊、接收下转患者康复。乡镇卫生院转来的病人，县级医院应优先安排入院；在县级医院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回乡镇卫生院，县级医院派原经治医生跟踪指导后续诊治工作。
（三）建立统一信息平台
成员单位之间建立远程医疗合作关系，依托信息平台建立远程医疗合作机制，开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。
（四）建立精准帮扶机制
牵头医院要定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、驻点、定点帮扶，或组成技术团队与乡镇卫生院开设联合病房、共建特色专科。医共体牵头单位可以采取物质投入（如救护车、医用设备配置等）、技术输入、人员派驻与专家巡视相结合的模式，提升基层服务能力。
（五）建立科学考核机制
牵头医院制定医共体内部管理考核办法，广泛征求医共体内成员单位意见后，报县医保局审核后实施。牵头医院以医共体内部管理考核办法为抓手，加强对成员单位的管理、检查、考核。确保医疗业务规范、政策落实到位、群众满意。
七、考核办法
每季度由医保局牵头对医共体服务情况进行考核，根据考核结果拨付医疗服务保证金（按年度预算总额分月拨付给医共体，并从月预拨付资金中预留20%作为服务质量保证金）。考核分值在69分以下的，拨付服务质量保证金的40%；分值在70-79分的，拨付服务质量保证金的60%；分值在80-89分的，拨付服务质量保证金的80%；分值在90分以上的，拨付服务质量保证金的100%。考核内容主要是：
1.辖区医保病人在县外住院的人次数低于上年同期（10分）：辖区医保病人在县外住院的人次数高于上年同期的，该项不得分。
2.县医院住院病人下转乡镇卫生院的比例高于上年同期（10分）：下转率每降低一个百分点扣1分，单项分扣完为止。
3.医保住院病人实际补偿比例不低于上年同期（10分）：用住院期间的门诊费用加住院费用作为计算时的分母，医保住院病人实际补偿比例低于上年同期的，该项不得分。
4.诱导病人就医到院外或药店购药（10分）：发现一例扣3分,扣分不受考核分值限制。
5.入院前检查符合诊疗规范及医疗原则（10分）：发现一例违规情况扣2分,单项分扣完为止。
6.患者满意度不低于90%（10分）：测评后满意度低于90%的,低一个百分点扣1分,单项分扣完为止。
7.患者上访或投诉（10分）：患者合理上访或投诉一次扣2分,单项分扣完为止。
8.无故推诿病人（10分）：无故推诿病人一次扣2分,单项分扣完为止。
9.医务人员正确宣传政策、引导病人合理就医（10分）：发现一例反宣传、乱宣传扣1分，单项分扣完为止。
10.严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为（10分）：发现医共体内医疗机构或医务人员欺诈骗保的该项不得分。
八、配套政策
（一）取消县级三家公立医院城乡居民医保普通门诊报销政策，普通门诊在乡、村两级医疗机构报销，通过医保报销政策引导门诊病人到基层医疗机构就诊，合理分流病人，实现医改分级诊疗的目标。
（二）取消城乡居民医保普通门诊报销400元封顶的限制。
（三）医共体可突破现行药品、耗材招采政策，采取带量二次议价，有效降低药品成本，腾出结余空间。
本方案自2019年7月1日起执行，由禄丰县医疗保障局负责解释。
滇公网安备53233102000058