一、生育保险待遇兑现的相关工作要求
根据《云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》（云医保〔2019〕87号）和《楚雄州医疗保障局关于做好职工生育保险待遇兑现工作的通知》要求，为确保我州职工生育保险相关经办业务平稳过渡，2019年10月1日以后发生生育或计划生育的生育保险保险待遇，由医疗保障局进行兑现，各县市把握好以下原则做好相关工作：
（一）明确兑现对象和兑现条件：参加了我州城镇职工基本医疗保险和职工生育保险，且生育保险费正常连续缴费满10个月（含原生育保险缴费时间）的参保职工。
（二）10月1日以后发生的生育和计划生生育医疗费用是指：10月1日起（包括10月1日）发生的相关医疗费用，时间以生育费用结算时间为准。
（三）在新的生育保险参保管理办法出台以前，我州职工生育保险待遇兑现的标准和业务经办按原政策执行，即按照我州原执行的生育保险相关政策执行。
（四）参加公务员医疗补助的机关、事业单位，不执行此政策，按原机关生育包干标准执行。
（五）做好政策解释：生育保险合并医疗保险实施，医疗保障局生育保险费从2019年10月1日开始征收，10月1日起发生的生育和计划生育费用，医保局将同期履行相关职责职能，兑现医疗待遇。2019年4月1日到9月30日发生的生育费用，待我州合并实施方案下发后，按照相关规定兑现。
二、我州现行的职工生育保险待遇政策：
（一）在我州医疗保险协议定点医疗机构发生的，符合国家法律法规政策的生育及实施计划生育手术，享有以下项目的生育保险待遇：
1.生育或者计划生育假期的生活津贴，生活津贴为职工的替代工资；
2.生育或者计划生育的医疗费；
3.生育营养补助费；
4.法律、法规规定的其他项目。
（二）职工符合政策生育及实施计划生育手术按照国家和省的规定享受假期，假期的生活津贴标准，以所在用人单位上年度职工月平均工资和规定假期天数为实际计发数，计算公式为：
实际计发数＝月平均工资（元）÷30（天）×假期天数
产假津贴按天计算，一次性给付。
用人单位上年度职工月平均工资以参保单位申报的缴费基数为准，单位申报的职工缴费基数低于州社会平均工资60%的，按照社会平均工资的60%保底，高于社会平均工资的，按社会平均工资的300%封顶。
用于计算生育津贴的月平均工资是参保职工个人的月平均工资
，不是参保单位全部职工的平均工资。针对生育津贴的计算，州局考虑在东软医保系统植入企业生育保险报销模块，参保职工个人上年度的月平均工资直接关联参保信息系统职工个人的缴费基数，以此缴费基数直接由系统计算津贴。
（三）根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护规定》、《云南省人口与计划生育条例》等法律法规规定，职工符合计划生育政策规定生育、怀孕流产、实施计划生育手术的，享受以下休假待遇：
1.女职工生育正常产假为158天；剖宫产增加产假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。
2.《云南省人口与计划生育条例》规定的女方延长生育假60天、男方护理假30天；（男方护理假的30天也享有产假津贴）
3.女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假；怀孕满7个月以上流产时按正常产假休假。
4.放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的产假顺延。
5.经计划生育行政部门批准摘取宫内节育器的，休假7天。
6.施行输卵管结扎的，休假30天，产假期间结扎的产假顺延。
7.施行输精管结扎的，休假15天。
8.经县级计划生育行政部门批准，施行输卵管复通术的，休假30天；施行输精管复通术的，休假15天。
计算产假津贴时，如果产假期间施行计划生育或节育术时，计算津贴时假期天数累加计算。
有关法律法规对上述规定的休假进行调整的，执行调整后的休假。
（四）生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费、药品费、护理费和治疗费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
（五）生育或计划生育医疗费按照“结余归己，超支自担”原则，实行个人包干使用。包干结算标准为：
1.顺产2500元。
2.难产（产钳助产和胎头吸引）3000元。
3.剖宫产5000元。
4.产前检查费1000元。
5.妊娠4个月（含4个月）以上、7个月以下流产（含人工流产）2000元。
6.妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元。
7.放置宫内节育器（含宫内节育器）450元。
8.摘取宫内节育器150元。
9.皮埋术200元。
10.皮埋取除术150元。
11.输卵管结扎2000元。
12.输精管结扎1000元。
13.输卵管复通术2500元。
14.输精管复通术2000元。
（六）从怀孕开始到产假结束期间因生育引起的并发症的住院费用，按城镇职工或城乡居民基本医疗保险相关规定报销后，个人负担部分（不含全自费部分）再由职工生育保险基金补助70%。
生育并发症是指：异位妊娠、妊娠期高血压综合症、各种原因引起的产前、产中、产后大出血（出血量800ml或以上）、子宫破裂、羊水栓塞，重度产褥期感染。
除以上特指的并发症外，生育时发生有需要治疗的其他疾病的，其他疾病的费用与生育费分开，按城镇职工或城乡居民基本医疗保险相关规定报销。划分标准：以生育的当天为界，以前的按生育包干标准支付，以后的按医疗保险住院报销。
（七）职工生育享受1000元一次性营养补助费，多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加1000元。
（八）参加生育保险的职工，被确诊为不孕不育症，在具备卫生部门批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工授精或试管婴儿技术的，产生的医疗费给予最高3000元的补助。助孕补助只适用于女职工，男职工不享受相关待遇。
（九）职工因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准为全省上年度职工月平均工资的6倍。
（十）职工妊娠7个月（含7个月）以上生产的，不论胎儿是否存活，均享受生育医疗费、营养补助费和生活津贴。
（十一）参加职工生育保险的男职工配偶未就业的，配偶符合政策生育的，按本通知明确的医疗费补助标准支付给男职工。
（十二）参加职工生育保险的用人单位，其退休人员发生生育或计划生育的，按照本通知明确的医疗费和生育营养费的补助标准享受待遇。
（十三）连续参保缴费满10个月的用人单位因依法关闭、破产、撤销等原因与职工解除劳动关系或劳动合同终止的，其职工在劳动关系解除或劳动合同终止后10个月内发生生育的，按本通知规定享受在职人员的生育保险待遇。
（十四）参加生育保险的职工同时参加了城乡居民医疗保险的，在核算生育待遇时按照“就高补差”的原则支付，不重复享受两种待遇。
三、待遇申报
（一）在生育保险待遇一站式结算系统未实施前，符合本通知明确的生育或计划生育医疗费用，先由职工或单位全额垫付，再由职工所在单位或职工本人持相关证明，自产生生育待遇之日起1年内向参保地医疗保险经办机构申报，经审核后支付相关费用。
（二）职工因异地居住、急诊等原因，需要在统筹地以外地区或非医疗保险协议定点医疗机构生育的，应向参保关系所在地医保经办机构申报备案后就医，实行个人包干结算。
（三）申报领取生育保险待遇时需提供下列资料：
1.人口计生部门出具的符合生育政策的证明；
2.参保职工身份证；
3.医疗机构出具的有关医学证明、医疗诊断证明或出院证原件，医疗费收费发票原件；
4.参保男职工申领待遇的，同时提供结婚证和配偶未就业证明。配偶为农村户口的，由村委会提供未就业情况，乡镇社保中心盖章证明；配偶为城镇户口的，由社区提供未就业情况，乡镇社保中心盖章证明（可实行个人承诺制）。
5.因特殊情况需要提供的其它材料。
生育保险待遇对付期限为15个工作日，即受到齐全完整的资料开始15个工作日内审核拨付完毕。（提醒：做好收单登记，资料不齐全的一次性告知补齐，补齐后再收单）
四、与参加公务员医疗补助的机关事业单位的生育待遇的不同：
1、职工生育保险符合政策规定的生育和计划生育待遇包括医疗费和假期津贴，参加公务员医疗补助的机关事业单位（以下简称“参公机关事业单位”）生育只享有医疗费包干补助。
2、明确退休职工发生生育的按相关标准享受生育待遇。
3、职工因生育或计划生育死亡的可以享受省平工资6倍的一次性补助，参公机关事业单位职工无相关待遇。
4、连续缴费10个月的，企业破产或解除合同的，10个月内发生生育和计划生育的仍可按政策享受相关待遇。机关职工停保或关系转出后生育待遇随之停止。
禄丰市医疗保障局
2024年12月10日
滇公网安备53233102000058