禄丰市医疗保障局关于征集违法违规使用医疗保障基金问题线索的通告

全市广大参保人员、社会各界人士：

为加强医保基金使用监督管理，切实维护医保基金安全和人民群众合法权益，筑牢医保基金安全防线，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，现面向社会各界和广大群众公开征集医疗保障领域违法违规行为线索。

一、征集线索范围

禄丰市医疗保障定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、医保经办机构、参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的违法违规问题线索。

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；比如交通事故、打架斗殴、工伤、医疗纠纷、自残、自杀、整形美容等不属于医保基金支付的情况；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.违规使用医疗保障身份凭证为参保人套取现金，或为参保人购买养生保健品、体育健身品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供刷卡等服务的行为；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的行为；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的行为；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的行为；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保违法违规行为。

（三）参保人员违法违规行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出。

6.发生非自然疾病，故意隐瞒受伤的真实原因，向就诊的医疗机构作出虚假承诺，导致违规享受医疗保障待遇的行为。

7.其他骗取医疗保障基金支出或造成医疗保障基金损失的违法违规行为。

（四）医疗保障经办机构欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的；

3.违反规定支付医疗保障费用的；

4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、举报奖励

欢迎社会各界人士通过电话、电子邮件、邮寄信件、来访等渠道依纪依法、实事求是提供问题线索，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。提供违法违规使用医保基金问题线索经查证属实的，将按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》相关规定，对举报人予以奖励。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定奖励金额。每起案件奖励金额最高不超过20万元。两人或两人以上对同一欺诈行为进行举报的，按举报时间对第一举报人进行奖励。

我们将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。对征集反映的问题线索进行核实，对查实的违规违法问题将依法进行处理和曝光。

禄丰市医疗保障局举报电话：0878—4122315

禄丰市医疗保障局电子邮箱：lfybjjjd@163.com

通讯地址：禄丰市金山镇龙城路25号市医保局401室

邮政编码：651299

特此通告

禄丰市医疗保障局

2024年4月10日