《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》解读

《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（楚政规〔2022〕2号，以下简称《实施细则》）于6月13日印发实施,我市随即进行了转发，要求各机关企事业单位遵照执行。下面就该政策的实施作如下解读。

一、《实施细则》制定背景

深化医疗保障制度改革，健全完善保障机制，是党和政府高度重视的民生大事，是促进人民身体健康的基础条件和重要保障。2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号）（以下简称《实施办法》），对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，完善职工医保参保人员门诊保障机制，切实减轻医疗费用负担等方面，提出了具体措施，明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的改革任务。

州委、州政府始终高度重视医疗保障工作，持续建立健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、医疗互助等共同发展的医疗保障制度体系，为人民健康提供了可靠保障。2019年2月28日，州医疗保障局组建以来，在州委、州政府的坚强领导下，始终坚持以人民为中心，围绕经济社会发展大局，持续完善职工医疗保障体系，实现生育保险和职工医保合并实施，统一全州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务，建立国家谈判药品门诊保障机制，完善退休人员医疗保障措施，支持生物医药和大健康产业发展。截至2021年底，全州职工医保参保人数达到254438人，当年享受医保报销 70.76 万人次，报销医疗费用125035万元，住院政策范围内医疗费用报销比例达到80.61 %，成效明显。

随着经济社会的发展，人民群众对健康福祉的需要日益增长。目前，参保人员在门诊就医时，医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显，主要表现在两个方面：一方面是个人账户结余过大，截至2021年底，全州个人账户共结余14.13亿元，人均结余近5500元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等；另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。因此，需要完善个人账户管理，健全门诊保障机制。

省《实施办法》印发后，我们按照州委、州政府领导批示要求，坚持目标导向、问题导向、结果导向，认真分析楚雄州职工医保门诊共济保障机制存在的不足和短板，组织起草了《实施细则》，公开征求社会各界意见，反复研究和修改完善，进行了专家论证、合法性审查和风险评估等。

《实施细则》的出台，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，也将有效提升参保人普通门诊保障水平，提高个人账户使用效益，推动形成小病、常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。

二、《实施细则》主要内容及特点

《实施细则》坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，总体就是，立足楚雄州经济社会发展实际，根据医疗保障基金承受能力和医疗服务水平，保持现行职工医保政策总体稳定，同步推进个人账户改革、建立普通门诊保障、规范门诊慢特病保障和国家医保谈判药品门诊保障三项任务，更好保障参保人员医疗服务需求。

《实施细则》严格对标对表国家和省级要求，围绕州委、州政府推进健康楚雄建设等重大决策部署，制订了总则、基金管理、个人账户管理、门诊保障、经办服务、异地就医结算、支付方式、监督管理、附则9个部分37条具体措施，主要包括以下内容：

（一）明确了保障对象。将在楚雄州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；州医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额合并计算，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在县市解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）规范门诊慢特病保障和国家医保谈判药品门诊保障。在保持原有政策总体稳定的基础上，按照省《实施办法》的要求，对门诊慢性病、门诊特殊病、国家医保谈判药品门诊保障的政策作了相应调整和规范。

（四）保持现行门诊保障政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊急诊抢救、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（五）提升个人账户使用效益。按照国家和省改革部署，细化个人账户管理使用措施。

一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据楚雄州实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据经济社会发展和国家改革部署，逐步调整。

二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

三是细化个人账户转移接续措施。明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

此外，《实施细则》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。

主要特点概况为三个方面：一是全面落实国家改革任务，并根据国家和省州支持健康产业发展相关政策要求，结合楚雄州实际，在统一门诊保障政策、支持基层医疗卫生机构能力提升、促进商业健康保险发展等方面，提出了更加具体的措施。

二是在不增加单位与职工缴费金额的情况下，通过调整职工个人账户计入方式，腾出一定资金用于新建全州统一的普通门诊保障机制，同时，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于购买职工大额医疗费用补助和商业健康保险等，增强个人账户共济功能，提升保障效益。

三是用足国家政策空间，落实新时代老龄工作，保持退休人员个人账户划入标准稳定，并按国家要求逐步调整到位，同时继续落实门诊慢性病、特殊病及企业补充医疗保险等现行门诊保障措施，保持待遇稳定，实现政策有效衔接。

三、下步工作

《实施细则》的出台，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。我们将严格按照国家和省州党委、政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，推进《实施细则》在全州落实落地，按期完成各项任务。