2023年禄丰市违法违规使用医保基金典型案例（第一期）

2022年8月，楚雄州医疗保障局对禄丰市人民医院、禄丰市第二人民医院、禄丰市中医医院、禄丰罗次中心卫生院、禄丰一平浪中心卫生院、禄丰罗茨东陆医院、禄丰康宁医院、禄丰北大妇产医院开展飞行检查，发现存在超医保支付政策范围、串换收费等违规问题，移交禄丰市医疗保障局进一步调查核实。经过深入细致的调查核实，查清上述医疗机构违规使用医保基金的情况，并依据有关法律规定进行了处理，现将违法违规使用医保基金典型案例通报如下。

一、禄丰市人民医院违法违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰市人民医院存在超医保支付政策范围、串换收费、无指征检查、超标准收费、重复收费、分解收费违规问题。禄丰市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰市人民医院作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金425334.90元，扣除违约金87338.50元；2.对部分串换收费、重复收费、分解收费项目，处造成医保基金损失1倍76680元的罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金425334.90元和违约金87338.50元已全部追回，行政罚款76680元已全部上缴。

二、禄丰市第二人民医院违法违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰市第二人民医院存在超医保支付政策范围、无指征检查化验、串换收费，超标准收费、重复收费、分解收费违规问题。禄丰市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰市第二人民医院作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金41501.44元，扣除违约金6921.00元；2.对部分超标准收费、分解收费项目，处造成医保基金损失1倍9475.50元的罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金41501.44元和违约金6921.00元已全部追回，行政罚款9475.50元已全部上缴。

三、禄丰市中医医院违法违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰市中医医院存在超医保支付政策范围、重复收费、不实收费、串换收费、无指征治疗、无指征化验违规问题。禄丰市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰市中医医院作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金75017.12元，扣除违约金11600.00元；2.对部分串换收费项目，处造成医保基金损失1倍23580.00元的罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金75017.12元和违约金11600.00元已全部追回，行政罚款23580元已全部上缴。

四、禄丰市罗次中心卫生院及所属卫生室违法违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰市罗次中心卫生院存在超医保支付政策范围、串换收费、重复收费、分解收费、超标准收费、不实收费违规问题，上村卫生室存在进销存不符违规问题。禄丰市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰市罗次中心卫生院及上村卫生室作出如下处理：1.追回禄丰市罗次中心卫生院违规使用医保基金115558.93元，扣除违约金71780.25元，追回上村卫生室违规使用医保基金2129.25元，扣除违约金6387.75元；2.对禄丰市罗次中心卫生院部分串换收费项目，处造成医保基金损失1倍5830元的罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院和卫生室违规使用的医保基金117688.18元，违约金78168元已全部追回，行政罚款5830元已全部上缴。

五、禄丰市一平浪中心卫生院及所属卫生室违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，一平浪中心卫生院存在超医保支付政策范围、不实收费、串换收费、资质不符、无指征治疗违规问题，苏家村卫生室存在资质不符违规问题。禄丰市医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰市一平浪中心卫生院及苏家村卫生室作出如下处理：1.一平浪中心卫生院违规使用医保基金21937.01元，扣除违约金363.60元，追回苏家村卫生室违规使用医保基金5.38元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院和卫生室违规使用的医保基金21942.39元，违约金363.60元已全部追回。

六、禄丰罗茨东陆医院违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰罗茨东陆医院存在超医保支付政策范围、串换收费、超标准收费、不实收费违规问题。禄丰市医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰罗茨东陆医院作出如下处理：1.追回违规使用医保基金10589.50元，扣除违约金765.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金10589.50元和违约金765.00元已全部追回。

七、禄丰康宁医院违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰康宁医院存在超医保支付政策范围、串换收费、超标准收费、分解收费、资质不符违规问题。禄丰市医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰康宁医院作出如下处理：1.追回违规使用医保基金52587.01元，扣除违约金4520.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金52587.01元和违约金4520.00元已全部追回。

八、禄丰北大妇产医院违规使用医保基金问题

经查核，2021年1月至2021年12月期间，禄丰北大妇产医院存在分解收费、串换收费、超标准收费违规问题。禄丰市医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金3772.00元，扣除违约金3772.00元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金3772.00元和违约金3772.00元已全部追回。

                                                禄丰市医疗保障局

                                                 2023年4月26日