禄丰市医疗保障局2022年第二期曝光典型案例

为认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障基金监管的重要批示指示精神，织牢织密基金安全防护网，严厉打击欺诈骗保行为，教育警示医疗机构规范诊疗服务活动，引导医药机构合法合规使用医疗保障基金，共同守护医疗保障基金安全，守好、用好人民群众的看病钱、“救命钱”。现将查处的典型案例通报如下。

一、禄丰广通镇清风村卫生室违规使用医保资金案

2022年3月22日，市纪委市监委驻市卫生健康局纪检监察组将反映广通镇清风卫生室存在艾炙等医疗服务项目不实收费的问题举报转交我局办理。3月24日，经禄丰市医疗保障局调查，清风卫生室自2021年1月1日至3月23日期间以超标准收费、虚传诊疗项目等手段违规使用医保基金合计2573.48元。禄丰市医疗保障部门依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，作出如下处理：1.追回广通镇清风村卫生室违规使用医保资金，并作出放大一倍共4842元的处理；2.对虚传项目使用医保基金152.48元给予放大5倍追回914.88元的处理；3.约谈广通卫生院主要负责人及乡村医生；4.责令限期整改；5.对违规行为进行通报。目前，该卫生室违规使用的医保基金和放大追回的资金已全部追回。

二、禄丰康宁医院违规使用医保资金案

2022年6月13日至6月16日，禄丰市医疗保障局和禄丰市紧密型医共体委托第三方对2020年1月1日至2021年12月31日期间，民营医院医保基金使用情况进行了检查，发现禄丰康宁医院存在超医保支付政策范围、串换收费、重复收费等行为，违规使用医保资金209381.82元。禄丰市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》及《禄丰市医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改；2.责令退回违规使用的医疗保障基金209381.82元，对部分违规项目放大处理104698.46元；3.处造成医疗保障基金损失金额1倍1291.89元的罚款；4.约谈医院负责人；5.对违法违规行为进行通报。目前，该院违规使用的医保基金209381.82元和放大追回104698.46元的资金已全部追回，1291.89元罚款已缴纳。

三、禄丰阳光医院违规使用医保资金案

2022年6月13日至6月16日，禄丰市医疗保障局和禄丰市紧密型医共体委托第三方对在2020年1月1日至2021年12月31日期间，民营医院医保基金使用情况进行了检查，发现禄丰阳光医院存在超医保支付政策范围、串换收费、无指征检查等行为，违规使用医保资金33259.32元。禄丰市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》及《禄丰市医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改；2.责令退回违规使用的医疗保障基金33259.32元，对部分违规项目放大处理35279.6元；3.处造成医疗保障基金损失金额1倍211.14元的罚款；4.约谈医院负责人；5.对违法、违规行为进行通报。目前，该院违规使用的医保基金33259.32元和放大追回35279.6元的资金已全部追回，211.14元罚款已缴纳。

四、禄丰罗茨东陆医院违规使用医保资金案

2022年6月13日至6月16日，禄丰市医疗保障局和禄丰市紧密型医共体委托第三方对2020年1月1日至2021年12月31日期间，民营医院医保基金使用情况进行了检查，发现禄丰罗茨东陆医院存在超医保支付政策范围、超标准收费、重复收费、分解收费等行为，违规使用医保资金447260.99元。禄丰市医疗保障部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》及《禄丰市医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改；2.责令退回违规使用的医疗保障基金447260.99元，对部分违规项目放大处理34491.53元；3.处造成医疗保障基金损失金额1倍22298.90元的罚款。4.约谈医院负责人；5.对违法、违规行为进行通报。目前，该院违规使用的医保基金447260.99元和放大追回34491.53元的资金已全部追回，22298.90元罚款已缴纳。

五、禄丰北大妇产医院违规使用医保资金案

2022年6月13日至6月16日，禄丰市医疗保障局和禄丰市紧密型医共体委托第三方对2020年1月1日至2021年12月31日期间，民营医院医保基金使用情况进行了检查，发现禄丰北大妇产医院存在超医保支付政策范围、超标准收费、串换收费等行为，违规使用医保资金7027.11元。禄丰市医疗保障部门依据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》及《禄丰市医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改；2.责令退回违规使用的医疗保障基金7027.11元，对部分违规项目放大处理7459元；3.约谈医院负责人；4.对违规行为进行通报。目前，该院违规使用的医保基金7027.11元和放大追回7459元的资金已全部追回。

六、禄丰广通康华医院违规使用医保资金案

2022年6月13日至6月16日，禄丰市医疗保障局和禄丰市紧密型医共体委托第三方对2020年1月1日至2021年12月31日期间，民营医院医保基金使用情况进行了检查，发现禄丰广通康华医院存在超医保支付政策范围、超标准收费、串换收费的行为，违规使用医保资金15557.13元。禄丰市医疗保障部门依据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》及《禄丰市医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改；2.责令退回违规使用的医疗保障基金15557.13元，放大处理431元；3.约谈医院负责人；4.对违规行为进行通报。目前，该院违规使用的医保基金15557.13元和放大追回431元的资金已全部追回。

希望各定点医疗机构，切实提高政治站位，进一步增强依法依规使用医疗保障基金的意识，建章立制，强化院内规范管理，用高的标准、严的要求约束自己的行为，树立依法管理、依法治理、违法必究的法治思维，共同扛起守护基金安全的责任，维护医保基金安全。