禄丰市2024年度医疗保障基金监管专项检查情况通报

为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《楚雄州医疗保障局办公室关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》和《2024年医疗保障基金监管常态化提升专项行动工作方案》工作安排，禄丰市医疗保障局委托第三方于2024年8月至2024年9月，对禄丰市统筹区内1家定点二级医疗机构、14家定点一级医疗机构（含1家村卫生室）、4家定点零售药店2023年6月至2024年6月的医保基金使用及管理情况进行了现场监督检查。现将有关情况通报如下：

一、医疗机构医保管理问题

（一）中医治疗记录不完善。医院在开具中医理疗项目治疗时，理疗无治疗记录单，未记录治疗部位和治疗起止时间。

（二）进销存管理不规范。医疗机构未按实际录入耗材使用数量，导致期末结存数量账实不符。

（三）住院期间门诊缴费。同一患者住院期间产生门诊结算费用。

二、违规使用医保基金问题

（一）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。如：将医保不予支付的“其他常规医疗用品/清创护理材料”收取费用；将卫健赠送（由公共卫生支付）的“人免疫缺陷病毒抗体测定（免疫学法）”试剂按“人免疫缺陷病毒抗体测定（免疫学法）”收取费用。

（二）分解收费。如：为患者行“磨牙拔除术、阻生牙拔除术、前牙拔除术、磨牙拔除术、复杂牙拔除术、阻生牙拔除术、乳牙拔除术”时，分解收取“口腔局部止血”“拔牙创面搔刮术”费用，并上传医保结算；为患者行“复杂牙拔除术、“阻生牙拔除术”时分解收取“根尖搔刮术”费用等。

（三）超标准收费。如：将按次计价的“雷火灸”按部位收取费用；在开展“磨牙拔除术”时，按全价收取“神经阻滞麻醉（外周神经）”、“局部浸润麻醉”费用；开展“新生儿经皮胆红素测定”时，按检测部位数量计费。

（四）串换收费。如：无加压给氧装置，将面罩给氧按“氧气吸入(加压给氧)”收取费用；实际开展ABO血型（正定型），按“ABO血型鉴定（卡式法）”收取费用；将“小抢救”按“大抢救”上传医保结算；抽取患者静脉血进行“葡萄糖测定”化验时，按“微量血糖测定”收取费用并上传医保结算；参保人在药店购买汤臣倍健蛋白粉，但以“血塞通软胶囊、三七参蜂口服液”上传医保结算。

（五）重复收费。如：门诊在对输液患者收取“一般诊疗费”（门诊复杂诊疗）时，同时收取“普通输液器输液(第一组)”并将费用；在行“冠周炎局部治疗”时，重复收取“口腔局部冲洗上药”费用；为患者开展“穴位贴敷治疗”项目时，同一穴位每天都开展“穴位贴敷治疗；在为患者做大换药治疗时，同时收取“康复新液”费用。

（六）违反诊疗规范过度诊疗。如：对同一患者同一次住院期间开展两次“糖化血红蛋白测定”；同一患者同时开展“糖化血红蛋白测定”和“血清果糖胺测定”；无相关疾病指征开展“血清尿酸测定”检验项目。

三、检查整改落实情况

1.禄丰市医保部门认真落实检查相关工作要求，迅速开展数据比对、病例复核，逐条逐项核实检查反馈的问题，约谈被检定点医药机构并依法依规作出协议处理和行政处罚。

2.被检定点医药机构对确认的违规问题无异议，对照违规问题清单逐项研究整改举措，建立问题台账，确保反馈发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、整章建制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

3.举一反三、引以为戒，全面开展自查。结合检查发现的问题，各定点医药机构应牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”。真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动定点医药机构内部管理提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。禄丰市医保部门将通过扎实推进医保基金使用的常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，夯实定点医药机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

附件：禄丰市2024年度医疗保障基金监管专项检查定点医疗机构列表

禄丰市医疗保障局

2025年10月11日