禄丰市职工医保政策简介

禄丰市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位（以下统称用人单位）应当为其职工（含退休人员）参加职工医保。就业地或者户籍地在禄丰市的法定劳动年龄内的灵活就业人员，可以按灵活就业人员身份参加职工医保。

一、在职职工缴费基数及费率

（一）基本医疗保险费。由单位及职工按月共同缴纳，缴费基数为本人应发工资总额。缴费基数实行封顶线及保底线，2024年封顶基数20718元/月，保底基数4144元/月。本人工资收入低于保底线的，缴费基数为保底线，本人工资收入高于封顶线的，缴费基数为封顶线，本人工资在保底线和封顶线之间的，以实际工资为缴费基数。单位缴费费率6.8%，个人缴费费率2%。2019年4月，楚雄州生育保险合并职工医疗保险合并实施，单位同时为职工缴纳生育保险，费率1.2%。

（二）大病保险费。按年一次性缴纳，单位缴费249元/年/人，个人缴费35元/人/年，合计284元/人/年。退休职工不缴纳基本医疗保险费，只需一年缴纳一次大病保险费。

（三）灵活就业人员缴费基数及费率。灵活就业人员可选择按年、按季、按月缴纳。只有一个缴费档次，费率6%。2024年省社平工资为6906元，按此基数计算灵活就业人员月缴费414.36元，大病保险284元/人/年，全年应缴费5256.32元。

（四）个人账户划入比例。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；单位缴纳的基本医保费进入统筹基金，不划入个人账户。退休人员个人账户目前按个人退休工资计提部分的4.5%划入。自2024年11月1日起，根据《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年本省基本养老金平均水平的2%左右，具体额度为；70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

二、职工医保报销政策

（一）普通门诊报销政策。2024年11月1日起按《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定政策实施，具体为：一级及以下定点医疗机构（含本卫生室、社区卫生服务站，下同）医院起付线20元，在职人员报销60%，退休人员报销70%；二级医院起付线40元，在职人员报销55%，退休人员报销65%；三级医院起付线60元，在职人员报销50%，退休人员报销60%。

（二）慢性病门诊报销政策。病种23种，起付线300元，单个病种每年最高报销2000元，每增加一个病种增加1000元，多个病种每年最高报销5000元。在职人员报销85%，退休人员报销90%。

（三）特殊病门诊报销政策。病种30种，起付线800元。报销比例，根据患者就诊医院等级，按住院比例报销，与住院年度最高支付限额合并计算。其中，慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线，报销比例90%。

（四）住院报销政策。一级医院起付线300元，在职人员报销90%，退休人员报销95%；二级医院起付线400元，在职人员报销88%，退休人员报销93%；三级医院起付线800元，在职人员报销85%，退休人员报销90%。不符合分级诊疗或不按规定办理转诊转院到楚雄州外住院的，报销比例降低10%。基本医疗保险每年累计可报销10万元。超过基本医疗保险报销封顶线（10万元）后，大病保险报销90%，大病保险封顶线35万元。重大疾病住院不受最高支付限额限制。

三、职工医保门诊共济政策

职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属共济使用，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女都可以共济使用。

禄丰市医疗保障局

2024年9月14日