为落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神，建立医保基金监管制度体系，形成以法治为保障、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，切实保障医疗保障基金安全，加大对欺诈骗保行为的打击力度，鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，结合我市实际，制定本制度。
第一条 工作目标
通过社会监督员检查和监督，真正发挥社会监督员的协同管理作用，引领示范作用，增强公众对医保基金监管的共同责任意识，确保医保基金的高效安全运行。
第二条 职责范围
（一）宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识；
（二）对全市定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金的行为，以及参保人员获取医保待遇等进行社会监督，并反映在监督过程中发现的各种违法、违规、违约、违纪行为等；
（三）对禄丰市医疗保障局及其工作人员依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面的情况进行社会监督；
（四）收集群众对医保方面关心关注的热点、焦点、难点、痛点等反映群众呼声的社会舆情，并向医保部门反映；
（五）完成市医疗保障局委托的其他监督事项。
第三条 监督内容
（一）对医保经办机构的监督
1、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；
2、没有开展医药机构服务协议履约检查和绩效考核，或没有按照要求开展定期检查；
3、不按医保基金预算方案规定和费用支付规定，擅自扣减或增加协议服务定点医药机构医保费用；
4、将非参保人员列入享受基本医保待遇，将医保负面清单或不合规费用列入基本医保报销待遇，擅自提高或降低医保报销待遇，违规办理慢性病审批；
5、是否及时拨付定点医药机构日常医保费用。
（二）对医保经办机构工作人员的监督
1、收受定点医疗机构、定点药店、参保单位、群众等管理服务对象礼品、礼金、有价证券的；
2、参加定点医疗机构、定点药店、参保单位、群众等管理服务对象宴请的；
3、内部人员“监守自盗”或内外人员串通，通过虚构信息、伪造材料骗取医保费用并占为自己所有的；
4、在定点医疗机构、定点药店投资和持有股份的；
5、违反基本医疗保险规定的其他行为。
（三）对定点医疗机构的监督
1、定点医疗机构是否存在挂名住院；
2、在为参保人员提供服务时是否有索要红包等行为；
3、是否有冒用参保人员身份进行住院治疗的；
4、使用超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目及医疗服务设施时，是否征得参保人或其家属同意；
5、是否向参保人员提供医疗费用清单、发票等资料；
6、违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；
7、违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。
（四）对定点药店的监督
1、是否在显著位置悬挂“基本医疗保险定点药店”标牌，设置医疗保险服务投诉箱、医保电子凭证、社会保障卡使用指南以及医保政策宣传栏；
2、是否存在未经医保部门同意私自采取促销、抽奖、赠送等方式发放日用品、主副食品诱导参保人刷卡消费的；
3、药品、医疗器械、医用材料未按规定明码标价的；
4、违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械），导致参保人员实际购买药品与结算票据上药品名称不一致的，或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；
5、与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；
6、违反基本医疗保险规定的其他行为。
（五）对参保个人的监督
1、是否将本人的医保卡借给他人冒名住院就医；
2、是否有伪造病历文书申报门诊特殊病、慢性病的；
3、是否有隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的行为；
4、倒卖医保报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；
5、违反基本医疗保险相关政策法规的其他行为。
第四条 日常工作
（一）社会监督员工作采取市医疗保障局统一组织巡查和个人随机访查相结合的方式，对定点医疗机构、定点药店相关工作和服务进行明察或暗访；
（二）市医疗保障局定期召开社会监督员专项座谈会，通报工作开展情况，听取社会监督员的工作意见和建议；
（三）市医疗保障局基金监督股负责社会监督员的日常工作联系，对社会监督员反映的问题，按照违规问题性质，及时办理或转交相关部门处理，并及时向社会监督员反馈办理情况。
社会监督员举报、反映的问题，经市医疗保障局查实的，按照《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，由市医保局给予奖励。
第五条 工作纪律
（一）自觉遵守医疗保险各项规章制度，做到廉洁奉公、依法办事、行为规范、办事公正；
（二）接受监督邀请后不得无故缺席或委托他人参加；
（三）不得向定点医疗机构、定点药店泄露检查安排事宜，不得从事有损于社会监督员形象的活动；
（四）在监督工作中，不得有“吃、拿、卡、要”等违规行为，一经查实，直接取消社会监督员资格；
（五）其它应遵守的工作纪律。
第六条 工作要求
（一）应邀参加市医疗保障局组织的有关活动和会议；
（二）聘期内社会监督员因工作变动，身体健康或其它原因，不能正常履行职责，市医疗保障局与社会监督员协商，可更换或增补，同时原聘书自动作废。
第七条附则
（一）本制度由市医疗保障局负责解释；
（二）本制度自发布之日起施行。
滇公网安备53233102000058