2019年12月6日至28日，我局按照工作安排部署，组织三个考核小组对我县32户协议定点医疗机构和114户协议定点零售药店进行了2019年度医保服务质量年终考核，现将考核情况通报如下。
一、“两定”机构医疗保险服务开展情况
年终考核采取实地抽查病历资料、系统调取数据、现场走访和电话回访患者等形式展开。本次考核共抽取病历650份，抽查药品500种，检查村卫生室28个，走访回访患者720人。对零售药店进行抽查药品库存与对应实物是否相符；是否存在医保卡套现；是否存在非医保物品及非医保物品刷卡情况。电话回访大额刷卡参保人员，看是否存在以药易物、套现情况并广泛开展患者满意度调查。通过对“两定”机构在医保政策执行、组织管理、药品及诊疗项目管理、医疗服务控制指标、医保信息系统管理等方面进行综合考核，我们认为：全县协议定点医药机构医保服务工作运行良好，服务质量总体水平得到提高，医保政策做到及时宣传和落实，支付方式改革效应初步显现，医疗人员控费意识增强；群众对医疗服务的满意度和获得感大为提高。
（一）“两定”机构组织管理进一步加强，医保服务工作整体运行良好。各“两定”机构对医疗保险工作的重视程度逐步提高，组织管理机制进一步健全，定点医药机构均配备专（兼）职医保工作人员，专门从事医保管理工作，医保相关内部管理制度总体健全,岗位职责明确,工作任务分解落实到位。
（二）“两定”机构医保服务质量总体水平逐年提高。绝大部分“两定”机构能够按照国家、省、州有关医疗保险以及离休干部医疗保险政策规定开展医疗服务，认真执行《云南省医疗保险药品目录》和《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》，认真学习和履行与医疗保险管理签订的服务协议，规范医疗服务行为，公示并遵照执行诊疗项目、服务设施项目、药品价格收费标准，对检查中发现的问题能虚心采纳意见和积极整改，进一步加强了服务协议的执行效果，两定机构与医保部门的工作配合越来越紧密。
（三）“两定”机构积极响应，配合做好医疗保险相关新政策的宣传和贯彻。“两定”机构均设立医保政策宣传栏、意见箱，积极宣传并配合执行我州2019年出台的《楚雄州医疗保险就医管理制度》等医疗保险政策文件，落实离休干部有关医疗保障服务，做好参保人员政策解释工作，并配合医疗保险管理局保障各项政策贯彻落实到位。
（四）定点医疗机构配合医疗保障部门持续推进医保支付方式改革，打包付费支付改革初见成效。加入打包付费的医疗单位，医疗人员费用控制意识进一步增强，部分医院积极将医疗保险政策相关规定融入到医院内部病历处方质量点评、用药质量评价和收费管理中加以贯彻落实，成效明显。
（五）“两定”机构积极配合做好基金监管工作。各定点医药机构能够响应国家、省、州相关工作要求，提高认识，一方面强化内部管理，不断规范医疗服务行为；一方面积极向参保患者做好宣传工作，引导参保患者合理就医，共同抵制欺诈骗保。
二、“两定”机构存在的主要问题
（一）定点医疗机构存在的问题
1.对健康扶贫政策落实情况。一是有极少部分医院存在部分高血压、糖尿病慢病路径没走对，一般诊查费多收的问题；二是高血压或糖尿病用药与其他病用药混开处方，致两种慢性病政策减免不足；三是有2家乡镇卫生院药品对照存在问题，导致建档立卡贫困患者政策范围外住院费用超过1%；四是部分医疗机构没有按要求建立台账或建立的台账项目不全。建档立卡贫困患者要求建立的三个台账：①28种疾病减免台账；②基层卫生院政策范围外住院费用不超过1%，二级医疗机构政策范围外不超过2%台账；③大病集中专项救治台账。各定点医疗机构对以上存在的问题均要进行立行立改。慢病减免路径没有走对、一般诊查费多收的，作回补处理，把该退的钱退给患者；处方混开，减免金额不达标的，查明诊断与对应用药情况，说明原因；药品对照存在问题的，立即重新对照药品，确保患者政策范围外住院费用一级基层卫生院不超过1%，二级医院不超过2%指标；没有台账的，建立健全并完善了台账。对没有抽查检查到的村卫生室，要求乡镇卫生院举一反三，对辖区卫生室均100%的进行检查，做到不留死角，政策宣传及业务操作100%到位。各乡镇医院卫生院要加强对村卫生室健康扶贫医保工作的指导和督促。
2.对打包付费政策的满意度调查情况。走访及回访过程中，有个别患者反映对县级医院不满意，主要是“病未治好就催出院”；“本院医不好，要求转上级医院又不给开转院证”。这些问题的存在，或多或少反映出落实医保政策有差距。
3.药品网上集中采购和零差率销售政策执行情况。部分卫生院药品品种少，配备不足，影响临床用药；个别卫生院存在少部分短缺药品未备案审批，就私自网外采购的现象；部分卫生室存在药品信息维护不及时，库存药品和医保结算系统药品信息不符，同一通用名药品有多条价格信息存在，不方便划价操作的同时存在靠价销售的嫌疑；部分卫生室存在药品价格公布不及时、不认真、应付了事。
4.在合理检查、合理治疗、合理用药方面仍有差距。部分定点医疗机构仍存在过度检查、过度理疗等情况；部分定点医疗机构存在诊断与治疗、检查、用药不相符的情况；抗生素使用不规范，有个别乡镇卫生院这方面较为突出，还需加强处方点评及管理。
5.住院管理不规范。部分医疗机构存在收住患者入院标准偏低，对在院病人管理不严，病人无故不在院的现象时有发生；部分医疗机构存在医生开具的医嘱与实际治疗不相符的问题。
6.部分医疗机构信息系统管理不规范，未按规定及时上传和录入医保患者住院费用信息，存在数据上传错误、与患者出院结算不及时等现象；极少部分卫生室还存在手写处方的情况。部分卫生室对“村医医保结算系统”操作不熟悉，功能模块掌握不清，对已使用完的药品未及时进行“停用”操作标识，影响处方开具和价格结算。
7.部分定点医疗机构未严格执行诊疗目录和服务设施收费标准，存在套高收费、分解收费的行为，民营医院在这方面要引起重视。
8.部分医疗机构医保工作配合度不够，对医疗保险管理局日常审核中提出的问题整改不及时，个别医疗机构医务人员对医保部门的检查有抵触情绪，不能正确对待检查中指出的存在问题，影响工作开展。
（二）定点零售药店存在的问题
1.部分定点零售药店相关医保服务的内部管理制度不健全，存在未按规定范围管理外配处方、个别营业员上班时间不佩戴工作牌等问题。
2.部分定点零售药店存在相关医保政策的店内医保政策宣传栏内容更新不及时、内容单一、宣传栏位置不显眼的情况。
3.部分定点零售药店药品管理有待加强，未严格执行药品一价一签的规定，部分药品标价签错乱，个别药品无标价签。个别零售药店存在诱导参保人员过度消费情况，尤其是对老年人。
4.部分定点零售药店医保信息系统管理有待加强，存在上传结算费用明细与实际不符的情况。
5.部分定点零售药店对宣传推广使用电子社保卡工作落实不力，甚至有的药店为应付检查存在推广使用花名册造假情况，对医保工作配合不给力。
三、考核结果及处理情况
（一）考核结果
依据“两定”机构服务质量考核办法及量化评分细则，结合日常检查考核情况，对不同等级的定点医院和药店进行了综合量化评分。2019年度与我局签订医保协议的定点零售116家，其中进行量化考核114家（有两家因违反医保服务协议未纳入年终考核，1家暂停服务协议，1家终止服务协议，达标114家，达标率为100%；签订医保服务协议的定点医疗机构32户，进行量化考核32户，考核达标32户，达标率为100%。
（二）考核处理意见
1.根据考核情况，请各定点医疗机构和定点零售药店务必提高认识，对存在的问题引起高度重视，认真学习医疗保险政策规定，对照《医保服务协议》各条款，采取行之有效的措施进行整改落实，切实提高医疗服务能力和水平。
2.针对年终及日常考核中发现个别定点医疗机构存在未严格执行诊疗目录和服务设施收费标准，存在套高收费、分解收费的行为；个别定点零售药店存在医保卡套现及利用非医保物品盗刷医保卡的行为，我局将按照《医保服务协议》约定条款进行处理，对违规费用予以追回，并暂停或终止医保服务协议。
滇公网安备53233102000058