医疗救助政策解读

一、背景

根据《关于印发云南省巩固拓展医疗保障局脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（云医保[2021]125号）《云南省人民政府办公厅印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（楚政办通〔2022〕32号）和《关于印发楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则的通知》（楚医保[2021]59号）等文件精神，结合楚雄实际，坚持尽力而为、量力而行，立足保障水平稳中有进，为进一步统一全州依申请医疗救助工作，增强医疗保障三重制度托底功能，健全综合保障机制，制定了《关于统一楚雄州依申请医疗救助工作的通知》（楚医保〔2023〕38号）。《楚雄州民政局楚雄州医疗保障局关于做好因病致贫重病患者认定工作的通知》（楚民发〔2024〕17号）文件执行。

二、医疗救助对象

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，医疗救助对象由农村扩大到城市，由居民拓展至职工，按照四类人员分类救助，具体为：

一类人员：特困人员；

二类人员：最低生活保障对象（简称低保对象）、返贫致贫人口；

三类人员：低保边缘家庭成员（简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。（红色标记对象为新增的医疗救助对象）三、救助对象认定

民政部门：特困人员（一类）、低保对象（二类）、低保边缘对象（三类）、因病致贫重病患者（四类）；

乡村振兴部门：返贫致贫人口（二类）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（三类）；

工会部门：深度困难职工（三类）、相对困难职工（四类）

四、依申请救助对象类别（三类）

（一）第一类：因病致贫重病患者（认定前这类人员属普通人员）;认定后为第四类救助对象。

（二）第二类：未在医院端实现“一站式”结算的医疗救助对象，通常会有两种情况（第一种情况是户籍和参保都属于禄丰，但在就诊过程中医院主诊医生已开具转诊证明，而患者因各种原因，未及时到医保经办窗口进行转诊转院登记备案，导致患者出院时未按正常转诊办理出院，未能在医院端结算时享受医疗救助待遇，而需要拿回住院材料进行手工零星报销医疗救助费用，该类人员报销需要在收单时将转院证明一同收取；另一种情况是户籍地属于禄丰，特殊人员类别（如：低保、边缘易致贫户等）已由相关部门认定，但参保在外地，因跨地区参保，无法在医保系统内完成特殊人员类别标识，导致就诊时无法在医院端完成“一站式”结算，需要拿回户籍地进行手工报销医疗救助费用，各医保经办人在首次收单时，需要相关部门出具特殊身份证明并加盖部门公章一同报销。比如，该人员已认定为低保对象，就应该由民政部门出具该人员的认定待遇享受时间证明；若该人员已认定为边缘易致贫户，就由乡村振兴部门出具该人员的待遇享受时间起止证明。）

（三）第三类：是指它本来已经是医疗救助特定对象，如低保、特困人员；乡村振兴部门认定的已监测和未纳入监测的对象，该类人员就诊时已经享受过基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重”制度保障报销后，年度医保目录范围内的个人自付医疗费用负担仍然较高的，高于年度返贫动态监测家庭人均纯收入的最低监测线（起付标准）2024年为8700元的。需要再次给与倾斜救助（依申请救助）的人员。

五、统一全州因病致贫重病患者认定程序

（一）因病致贫重病患者救助对象的认定条件。根据（云政办发〔2022〕40号）文件因病致贫重病患者，同时满足以下3个条件的，由户籍所在地民政部门进行认定后享受相应待遇，原则上认定之前90天（含）内及认定后产生的个人自付医疗费用，纳入医疗救助范围：

1、在云南省参加职工医疗保险（简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）；

2、在提出申请前90天（含）内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；（2023年21550元；2024年22736.80元）。

3、家庭人均收入低于户籍地城市低保保障标准4倍（含）且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的 。

（二）按照部门监测与个人申请的方式进行办理。第一类人员（因病致贫重病患者）的认定：当医保部门每月将非农村低收入人口监测预警信息数据推送给民政部门初审后，将信息提供给乡镇相对应的职能部门，由（民政）相对应的部门将数据给我们（医保经办人--乡镇依申请医疗救助工作领导小组成员）我们就应对所提供的人员进行医保信息系统核查。一是根据认定条件查看是否符合90天（含）除普通门诊外产生的医疗费用个人承担的医保目录范围内的个人自付费用是否达到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；2023年21550元；2024年22736.80元。二是根据是否符合规范转诊（正常转诊），除急诊抢救和复诊外，未按规定规范转诊的，原则上不纳入医疗救助支付范围。

第二类人员（特定医疗救助对象）这类对象不需要特殊处理，只需查询符合条件按要求直接收单手工零星报销医疗救助即可。

第三类人员的受理同第一类人员需接到职能部门的监测预警信息数据时，在医保系统查询该患者的就诊信息：一是根据是否符合规范的分级诊疗（正常转诊）；二是根据是否在省域内就医；三是经基本医疗、大病保险、医疗救助三重制度保障报销后，医保目录范围内的个人自付费用是否超过当年全州返贫致贫动态最低监测线2024年为8700元（起付标准）；排查完符合以上三个条件的分别返给相对应的职能部门进行认定上报救助。

六、医疗救助支付范围：将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险（或职工大额医疗费用补助）等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助支付范围。

注：在一个自然年度内，救助对象纳入救助的个人自付医疗费包含基本医疗保险目录中乙类范围的药品、医用耗材、医疗服务项目按比例由个人先行支付的费用，不包含基本医疗保险目录中的药品、医用耗材、医疗服务项目超过限价标准部分的费用。

七、统一医疗救助标准

1、医疗救助起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。对一类、二类人员取消起付标准。三类人员按照基数10%确定，2023年为2500元，2024年为2840元。四类人员按照基数25%确定，2023年为6400元，2024年为7100元。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。以后年度的起付标准由职能部门按要求确定。

2、医疗救助支付比例。最高救助限额以内，一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助 ，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。

3、医疗救助支付限额。原则上不低于全州城乡居民人均可支配收入。2022年累计最高救助限额为2.3万元；2023年累计最高救助限额为2.6万元 。以后年度的支付限额由职能部门按要求确定。

八、救助原则

（一）实施分类救助。根据人员类别实施分类救助。在认定地参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇；未在认定地参保的，依照申请在认定地予以救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受救助政策。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫人口和农村低收入人口，按照楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

（二）先保险后救助。一是先参加基本医疗保险后才能享受医疗救助；二是在实施直接救助时，要先经基本医保、大病保险（职工大额医疗费用补助）等后才实施医疗救助。

九、需要注意的几个问题

注：1. 取消普通门诊救助。

2.门诊慢性病、门诊特殊病已经纳入了救助支付范围，不再给单独的救助政策。

3. 不再执行重特大疾病救助和重性精神病、尿毒症救助政策。救助对象经三重保障后，仍然有困难的，落实依申请救助机制。

4、除急诊抢救和复诊外，未按规定规范转诊的，原则上不纳入医疗救助支付范围。

5、申请前90天（含）内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；（2023年21550元；2024年22736.80元 。

6、医保目录范围内个人承担的自付费用=结算单上的个人负担金额-全自费金额-超限价金额。

7.依申请救助（倾斜救助）一是必需是在省域内就医；二是除急诊抢救和复诊外，必需按照规定规范转诊；三是经“三重保障”后，医保目录范围内个人承担的自付费用达到或超过（8700元）的。

禄丰市医疗保障局

2024年12月10日