云南明宇建筑工程有限公司“9·30”一般高处坠落事故调查报告

2024年9月30日12时10分，禄丰市土官镇云南明宇建筑工程有限公司在对钢结构厂房屋顶进行维护修缮作业时，发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员从高处坠落受伤，经现场抢救无效死亡，直接经济损失133万元。

事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

经调查，云南明宇建筑工程有限公司成立于2010年4月，该公司既是一家建筑工程施工企业，同时也是一家建材加工生产企业，目前主要从事钢结构加工和安装、土建总承包工程和其他零星建筑工程。公司拥有房屋建筑总承包三级资质，市政工程总承包三级资质，钢结构工程施工专业承包三级资质，建筑装饰装修工程专业总承包三级资质。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，事故发生单位云南明宇建筑工程有限公司建立了安全生产管理制度、安全操作规程，但安全管理制度和操作规程不完善，编制了《云南明宇建筑工程有限公司生产安全事故应急预案》，但未按规定组织开展生产安全事故应急预案演练。公司配设了1名安全管理人员，负责公司生产车间日常安全检查和对职工开展安全教育培训。公司作业现场安全警示标志设置不满足要求，安全隐患排查治理不及时，职工日常安全教育培训流于形式，安全管理责任落实不到位。未对屋顶维修高处作业开展安全风险分析辨识，对外包作业管理、协调不到位，对聘请外来施工单位（队）资质和高处作业人员资格条件未进行审查，未进行作业前安全技术交底，未为高处作业人员配备必要的劳动防护用品（安全帽、安全带、安全绳及其他安全防护设施）。

经调查，云南明宇建筑工程有限公司外聘朱X、朱XX和赵X3人对公司钢结构厂房屋顶进行维护修缮施工作业期间，未与朱X等3人签订劳务合同、施工承包合同和安全生产管理协议，只是微信约定工时费，2024年9月30日在对公司钢结构厂房屋顶彩钢瓦及透明瓦开展维护修缮作业过程中，3名作业人员没有佩戴安全帽、安全带、安全绳等安全防护用品，作业点未采取相应安全作业防范措施。

经调查，朱X长期从事承揽组织工业厂房建盖、修缮和拆旧施工活动，但未注册工商营业执照，未取得建筑施工资质，其手下长期有八、九个施工作业人员，朱X、朱XX和赵X3人未持有高处作业特种作业操作证，不具备高处施工作业条件。

（三）事故发生经过

经调查，2024年9月28日晚，云南明宇建筑工程有限公司总经理孙XX打电话联系朱X，让朱X找3个人到公司开展厂房屋顶维护修缮工作。9月29日上午8时30分起，朱X邀约朱XX、赵X共3人到公司开展钢结构厂房屋顶彩钢瓦及透明塑料瓦维护修缮作业。9月30日8时30分，朱X、朱XX、赵X3人在没有采取任何防护措施的情况下，从扶梯爬到钢结构厂房屋顶，继续开展维护修缮作业。11时40分，朱X让朱XX和赵X下去吃饭，自己一个人在厂房屋顶继续量透明塑料瓦的长度和面积，11时50分，朱XX和赵X听到瓦响了一声，2人朝瓦响的方向看过去没有看到朱X在屋顶上，只看到刚才朱X所在位置的透明塑料瓦破了一大块，初步判断朱X从透明塑料瓦破洞处掉下去了，随后2人就赶紧从厂房屋项上下来，朱XX负责到厂房的地面找朱X，赵X负责到公司办公室联系公司负责人。大约4、5分钟后，朱XX发现朱X头朝下趴在厂房地面工字钢堆码上，脑骨破裂，脑髓已经淌出来，朱XX就把朱X从工字钢堆码上抱下来放到地面上，赵X到公司办公室说了相关情况，公司员工李富启急忙用手机打电话向公司总经理孙XX报告了朱X从厂房屋顶掉下来的情况，孙XX立即拨打110和120报警求救，并将事故情况及时报告土官镇党委、政府主要领导。12时20分，禄丰市土官镇卫生院120救护人员和土官派出所干警到达现场，经医院120救护人员现场急救无效，确诊朱X已无生命体征，死亡。

（四）事故现场情况

1.经调查，事故发生在云南明宇建筑工程有限公司钢结构厂房内。事故发生时，朱XX发现死者朱X头朝下趴在工字钢堆码上，脑骨破裂，脑髓已经淌出来。朱XX就把朱X从工字钢堆码上抱下来放到地面上，在离朱X头部1米远的地方的工字钢上可见有少量血迹，在离朱X头部0.5米远的地方的工字钢上可见朱X本人的右脑脑髓，死者朱X从踩坏的透明塑料瓦坠落至地面工字钢垂直高度为12米。事故发生时至12时20分禄丰市土官镇卫生院120救护人员和土官派出所干警到达现场时，事故现场均保护完好，未受到破坏，禄丰市公安局土官派出所干警和禄丰市公安局法医已做了相应的现场勘验。

2.根据禄丰市气象局提供的气象观测数据，2024年9月30日事发当日，禄丰市土官镇平均气温为19.1℃，最高气温26.5℃，最低气温16.7℃，下午2时至7时出现短时有效降水，降水量43.2毫米，日照时数1.8小时，相对湿度87%，平均风速1.6m/s，最大风速4.7m/s，极大风速9.3m/s，极大风速风向为E，出现在17时49分，无其他导常和极端天气情况。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），经调查认定，该起事故直接经济损失133万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年9月30日12时10分，公司员工李XX用手机打电话向公司总经理孙XX报告了朱X从厂房屋顶掉下来的情况，总经理孙XX立即拨打110和120报警求救，并在12时13分将事故情况及时报告土官镇党委、政府主要领导，12时20分土官镇人民政府镇长李XX率禄丰市土官镇卫生院120救护人员和土官派出所干警到达现场进行处置，并向市人民政府总值班室和市应急管理局报告。接到事故报告后，市委、市人民政府高度重视，市人民政府常务副市长李XX立即组织市公安局、市应急管理局和土官镇等相关部门和人员赶赴事故现场核查情况，统筹协调指导并迅速有力有序开展事故相关善后处置等工作，第一时间电话向州应急管理局领导作了汇报。

（二）事故现场应急处置情况

2024年9月30日12时10分，公司总经理孙XX接到死者朱X从厂房屋顶掉下来的情况后，就立即拨打110和120报警求救，并将事故情况及时报告土官镇党委、政府主要领导。12时20分，土官镇人民政府镇长李XX率禄丰市土官镇卫生院120救护人员和土官派出所干警到达现场，经医院120救护人员现场急救无效，确诊朱X已无生命体征，死亡。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，市委、市人民政府高度重视，成立以市人民政府分管领导为组长，其他相关市级部门领导为成员的应急处置领导小组，全面开展调度指挥，采取有力、有效措施，依法依规，迅速妥善做好事故善后处置工作，事发当日下午，死者遗体运至禄丰市殡仪馆保存。安排专人，深入细致做好死者家属安抚工作及善后处置工作。经市、镇两级共同努力，10月5日上午，云南明宇建筑工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，签订《人民调解协议书》（楚禄土人调字〔2024〕2号），积极进行了赔偿，死者遗体于10月5日下午在禄丰市殡仪馆火化。

（四）事故应急处置评估情况

接到事故报告后，市委、市人民政府高度重视，迅速安排市、镇两级相关部门及人员赶赴事故现场核查有关情况，市、镇党委、政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场和社会面管控有力，未出现新的伤亡情况，也未出现影响社会稳定和发生社会舆论舆情问题，云南明宇建筑工程有限公司“9•30”一般高处坠落事故应急救援处置有力、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者朱X安全意识淡薄，自我安全防护意识较差，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位，违反高处作业安全管理相关规定，未佩戴安全帽、安全带、安全绳等安全防护用品违章冒险进行屋顶维护修缮作业，致使其踩坏厂房屋顶老化的透明塑料瓦从高处坠落至厂房地面，右头部被厂房内的工字钢击穿而重伤死亡。

（二）间接原因分析

云南明宇建筑工程有限公司安全主体责任落实不到位，主要负责人督促检查本公司安全生产工作不到位，公司未组织开展生产安全事故应急预案应急演练，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对屋顶维护修缮高处作业安全风险分析辨识不到位，对外包作业管理、协调不到位，对聘请外来施工单位（队）资质和高处作业人员资格条件未进行审查，未开展高处作业前安全技术交底，未为高处危险施工作业人员配备必要的安全帽、安全带、安全绳等安全劳动防护用品，施工作业点未采取相应安全作业防范措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

经调查，云南明宇建筑工程有限公司安全主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程不健全不完善，安全生产投入不到位，建设项目未及时开展安全设施竣工验收，未制定2024年度安全生产教育培训计划和未开展职工安全教育培训，未组织开展生产安全事故应急预案演练，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对屋顶维护修缮高处作业安全风险分析辨识不到位，对外包作业管理、协调不到位，对聘请外来施工单位的（队）资质和高处作业人员资格条件未进行审查，未进行作业前安全技术交底，未为高处作业人员配备必要的劳动防护用品（安全帽、安全带、安全绳及其他安全防护设施），施工作业点也没有采取相应安全作业防范措施。

（二）有关监管部门

经调查，禄丰市住房和城乡建设局作为建筑装饰、装修和其他行业主管部门，能定期分析研究监管职责范围内行业企业的安全生产工作，但在落实《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》、履行“管行业必须管安全”行业监管职责不到位，对全市建筑施工领域建筑施工单位以支付劳动报酬（货币或者实物）的形式雇佣人员进行建筑施工、建筑物修缮等施工作业监管不到位，对建筑维修作业监管不到位，对建筑施工企业外聘从事房屋维修、建筑服务的单位或个人无证施工违法作业行为监管不到位。

（三）地方党委政府

经调查，土官镇党委、政府在履行属地安全生产监管职责工作中，能够及时对安全生产工作进行定期研究、安排部署，制订印发《土官镇进一步明确各部门安全生产工作责任》《土官镇安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》《土官镇安全生产责任包保工作方案》等5个方案，签订安全生产责任书，实行安全生产责任包保，将全镇工业企业（含云南明宇建筑工程有限公司）和重点工程建设项目安全生产明确到包保领导、包保责任人和属地责任人，实行安全生产网格化管理，每季度至少部署

和开展一次行政辖区内的安全生产大检查、问题隐患大排查工作，做到经常性开展相应的安全生产督促检查。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任的人员

朱X，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

孙XX，男，汉族，群众，自2016年10月担任云南明宇建筑工程有限公司总经理至今，公司安全生产第一责任人，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（四）（五）（六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

对事故发生负有主要责任、事故发生单位云南明宇建筑工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第（一）款、第二十八条第（一）、第四十一条第（一）（二）款、第四十四条第（一）款、第四十五条、第四十六条第（一）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部14号令）第十四条第（二）款之规定，建议由市应急管理局依法实施行政处罚。

（三）建议免于追究责任的单位

调查组认为，土官镇党委、政府对本行政辖区内的工业企业和重点工程建设项目责任分解和落实、日常监督检查和管理服务、履行属地安全监管职责方面无失职失责行为，建议免于对土官镇党委、政府追究责任。

（四）其他处理建议

1.建议市住房和城乡建设局向市人民政府作出深刻书面检查；

2.建议由市安委会办公室对云南明宇建筑工程有限公司总经理孙XX和安全员潭XX进行约谈。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位。该起事故暴露出企业在深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作上还有差距，对安全生产治本攻坚三年行动工作行动方案和工贸重大事故隐患判定标准学习不深不透，工作落实不到位，抓问题隐患排查和整改不到位。

（二）企业主体责任落实不到位。事故发生单位云南明宇建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人未认真履行第一责任人责任，作业现场安全警示标志设置不到位，安全隐患排查治理不及时，职工安全教育培训流于形式，安全管理责任落实不到位，对屋顶维修作业安全风险分析辨识不到位，对外包作业管理、协调不到位，对高处作业人员资格条件未进行审查，未开展作业前安全技术交底，未为高处作业人员配备安全帽、安全带、安全绳等必要的劳动防护用品，作业点未采取相应安全作业防范措施。

七、事故整改和防范措施

（一）全市上下、各生产经营单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好行业监管、属地监管职责和企业主体责任，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。

（二）事故发生单位云南明宇建筑工程有限公司：一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，及时健全完善安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制，认真落实安全生产岗位责任制，时刻紧绷安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处；二是要压实安全管理员责任，加强对作业现场安全生产工作督促、检查力度，及时消除生产安全隐患；三是要举一反三，加大问题隐患排查治理和安全风险分析辨识力度整改力度，采取针对性措施加以整改，确保安全生产；四是要加大安全生产工作投入，认真落实安全生产费用提取和使用等管理制度，加强职工教育培训，增强员工安全生产技能和安全生产意识；五是要加强对外包作业的管理、协调，加强对外来作业人员的现场安全监督检查，发现问题隐患及时处理整改，避免此类事故的再次发生；六是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开展情况报市安委办（市应急管理局）备案。

（三）市住房和城乡建设局要认真落实《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》工作、切实履行“管行业必须管安全”行业部门监管职责，立即组织开展全市建筑施工行业领域安全大检查大排查，严厉打击查处建设施工领域违法分包、转包、施工作业人员无资格证上岗作业等违法违规行为。

（四）土官镇党委、政府要切实贯彻推进《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》工作，认真履行属地安全监管职责，立即在全镇范围内开展安全大检查大排查，督促企业落实安全生产主体责任，加大各类事故隐患排查治理力度。