2025年10月19日2时22分许，禄丰市彩云镇云南彩云印象食品有限公司发生一起容器爆炸事故，造成1名人员受伤，经送楚雄州人民医院全力抢救无效后死亡。
事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
经调查，云南彩云印象食品有限公司成立于2005年11月17日，是一家有限责任公司（自然人投资或控股），注册地为云南省禄丰县彩云镇。经营范围包括肉制品生产及销售；农副产品的收购（国家禁止和限制的农产品除外），覆盖范围为热加工熟肉制品（酱卤肉制品：酱卤肉类、熟肉干制品：肉干类）的生产。
（二）事故发生单位安全管理情况
经调查，公司安全生产管理制度、全员安全生产责任制建立但不健全，未建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，日常风险隐患辨识不到位，安全生产管理、隐患排查不到位，危险位置未按要求设置安全警示标志。设备安全操作规程建立但不健全，所制定的蒸汽发生器操作规程与使用的蒸汽发生器产品使用说明书不相符，且未贴于显著位置。公司制定有生产安全事故应急预案，但所制定的应急预案未严格按照《安全生产事故应急预案管理办法》《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》进行编制，编制要素不全，未结合公司实际开展应急演练。未制定年度职工安全教育培训计划，职工安全教育培训不到位，以班前会代替日常安全教育培训。
（三）事故发生经过
经调查，2025年10月18日17时54分，李XX进入云南彩云印象食品有限公司开始进行蒸汽发生器操作工作，至10月19日00时17分均无异常状况。10月19日00时17分，李XX拉了大约14包生物质颗粒燃料至操作房，添加部分燃料后，10月19日00时35分，李XX将日常休息用的一个躺椅抬入蒸汽发生器操作间内，此时操作间的门未关闭，但操作间内照明灯已熄灭，直至10月19日2时22分45秒事故发生前，李XX均未开灯和进出操作间未开展任何作业，10月19日2时22分46秒，爆炸事故发生。事故发生后，住在公司的总经理宋XX立即叫上同住公司的熊X、宋XX赶到现场，宋XX拨打120报警求救，宋XX拨打119报警。10月19日2时47分许，彩云镇人民政府相关领导、有关人员和彩云卫生院医务人员第一时间赶到现场，对受伤人员李XX进行紧急处置后送往楚雄州人民医院（新区）救治，经楚雄州人民医院全力救治，10月19日20时17分，伤者李XX抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
1.经调查，事故发生在云南彩云印象食品有限公司蒸汽发生器操作间内。发生事故的蒸汽发生器外壳从焊接处整齐炸开（此焊接处为出厂时设备自带，不存在后期改装等行为），未产生碎片，蒸汽发生器本体未损坏。事发时伤者李XX面部朝上躺在地上，头、胸、腹、四肢等被高温蒸汽烧伤，头部额头有表皮裂伤且伴有少量渗血，烦躁不安但无呼吸困难。操作间顶部的彩钢瓦大部分垮落，用于支撑彩钢瓦的墙体被巨大的爆炸力部分推垮，整片彩钢瓦、水塔、烟囱等物品散落一地，蒸汽发生器操作间对面的商品展示间及办公室破碎玻璃散落在地上。事故发生时至19日2时47分禄丰市彩云镇卫生院120救护人员和彩云派出所干警到达现场时，事故现场均保护完好，未受到破坏。
2.根据禄丰市气象局监测的气象观测数据，2025年10月18日18时至10月19日8时，禄丰市彩云镇出现中到大雨天气，彩云镇降水量为21.3毫米，彩云竹溪降水量为30.7毫米，最高气温为25.5℃，最低气温为17.2℃。事故发生时无降水，温度为18℃，平均风速0.1m/s，最大风速为0.3 m/s，风向为S，无其他异常和极端天气情况。经查阅中国地震台网地震监测情况，2025年10月18日18时至10月19日8时，楚雄州全州范围内未发生地震。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查核定，该起事故直接经济损失160万元。
（六）其他情况
1.经调查，蒸汽发生器操作间内共安装有1台蒸汽发生器、2台蒸汽发生炉，3台设备由2名操作工轮班负责白天和夜间的操作，2025年10月18日8时至18时，公司肉制品车间正常上班，但2025年10月18日18时车间工人下班后至10月19日2时22分事故发生时，肉制品车间未安排生产车间工人上班，仅有死者李XX一人在上夜班操作蒸汽发生器。
2.经调查，发生事故设备由禄丰印象商贸有限公司2024年7月从云南坤鼎锅炉制造有限公司购买的500KG生物质蒸汽发生器，购买时已包含蒸汽发生器总图中的整机和安全阀、压力表、压力控制器等相关附件全套。2025年7月，云南坤鼎公司将该设备运输至云南彩云印象食品有限公司安装，在运输过程中未发生碰撞，在安装完成后，安装技术人员对总经理宋XX和操作工张XX进行了现场培训。云南坤鼎锅炉制造有限公司提供给云南彩云印象食品有限公司蒸汽发生器，与安装在发生事故设备上的铭牌中产品型号和产品编号一致。
3.经调查，设备主要损毁部分为蒸汽发生器壳体，炉堂和烟管基本无损伤，壳体沿焊接处炸开（此焊接处为出厂时设备自带，不存在后期改装等行为），与发生器蒸汽出口连接的蒸汽管断裂。根据《质监总局关于修订<特种设备目录>的公告》（2014年第114号），结合事故涉及设备铭牌、产品质量证明书、出厂合格证和设备主要规范等资料，事故调查组认定，该台蒸汽发生器不在特种设备目录监管范围内，不属于特种设备。
二、事故应急处置及评估情况
禄丰市委、市人民政府接报后，主要领导迅速安排部署，成立禄丰市“10·19”事故应急处置领导小组全面开展指挥调度，全力开展事故应急救援和善后处置等各项工作。李XX死亡后，市、镇两级和事故发生单位协同配合、共同努力，10月21日下午，云南彩云印象食品有限公司与死者家属达成赔偿协议，签订《赔偿协议》和火化遗体。10月22日，死者家属在收到公司赔偿款后，将死者骨灰带回了河南省。死者家属情绪稳定，未产生社会舆情，社会面平稳有序。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
一是发生事故设备安全阀校验整定开启压力严重超出设计工作压力，在蒸汽发生器超压运行时，未起到泄压保护作用，致使蒸汽发生器压力过大爆炸。二是死者李XX在蒸汽发生器运行期间未认真履行岗位职责，未能及时采取有效措施停止蒸汽发生器运行和泄压，致使蒸汽发生器超压运行爆炸。
（二）其他可能因素排除
经公安机关侦查，排除人为故意破坏可能因素。
（三）间接原因分析
一是死者李XX安全意识淡薄，自我安全防护意识差，对自身岗位安全操作规程、安全管理制度学习不够，对作业环境和威胁其生命的安全风险预见性不够，在设备运行期间未认真履行巡检巡查职责。二是企业安全生产主体责任落实不到位，企业法定代表人、总经理履行法定职责不到位。三是企业安全生产主体责任履行不到位，安全生产管理制度、全员安全生产责任制不健全，设备安全操作规程与设备产品使用说明书不相符，且未贴于明显位置，未建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，日常风险隐患辨识不到位，职工安全教育培训不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
经调查，云南彩云印象食品有限公司安全生产主体责任履行不到位，公司安全生产管理制度、全员安全生产责任制不健全，未建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，日常风险隐患辨识不到位，安全生产管理、隐患排查不到位。危险位置未按要求设置安全警示标志。设备安全操作规程不健全，所制定的设备操作规程与设备产品使用说明书不相符，且未贴于显著位置。公司制定的应急预案未严格按照《安全生产事故应急预案管理办法》《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》进行编制，编制要素不全，未结合公司实际，未经过评审、签发发布及备案，未制定应急演练计划和按要求开展应急演练。职工安全教育培训不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。
（二）行业监管部门
经调查，禄丰市工业信息化科技局作为食品制造业安全生产行业主管部门，未根据省、州、市“管行业必须管安全”主管部门（单位）目录清单及相关要求认真履行行业安全生产管理职责，压实安全生产工作责任，在落实《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》、履行“管行业必须管安全”行业监管职责不到位，落实禄丰市全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作不到位，对所管理的行业安全生产工作督促、检查不到位，禄丰市工业信息化科技局对事故的发生负有安全监管责任。
（三）地方党委政府
经调查，禄丰市彩云镇党委、政府在履行安全生产“一岗双责”和属地安全管理责任、压实安全生产监管职责方面还存在差距。全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作落实不到位，督促企业落实安全生产主体责任、问题隐患排查治理不到位。禄丰市彩云镇人民政府对事故的发生负有属地管理责任。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.因在事故中死亡免予追究责任的人员
李XX，男，51岁，云南彩云印象食品有限公司蒸汽发生器操作人员，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
2.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）谢XX，男，中共 党员，自2014年5月起担任云南彩云印象食品有限公司法定代表人至今，企业安全生产第一责任人，对企业安全生产工作负全面责任，对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（2）宋XX，男，群众，自2015年1月起担任云南彩云印象食品有限公司总经理至今，主持公司的生产经营管理工作，全面负责云南彩云印象食品有限公司各项业务活动和日常安全生产管理等各项工作，企业安全生产第一责任人，对企业安全生产工作负全面责任，对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议
云南彩云印象食品有限公司对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第三十五条、第八十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项之规定，建议由禄丰市应急管理局依法实施行政处罚。
（三）其他处理建议
1.建议将禄丰市工业信息化科技局履行行业部门安全监管责任落实不到位的问题移交市纪委监委调查处理。
2.建议将彩云镇人民政府履行属地安全管理责任落实不到位的问题移交市纪委市监委调查处理。
3.建议将禄丰印象商贸有限公司向云南坤鼎锅炉制造有限公司采购的500KG生物质蒸汽发生器设备涉嫌产品质量问题移交禄丰市市场监督管理局调查处理。
六、事故主要教训
（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位。这起事故暴露出一些单位和部门在深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，落实《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》、履行属地安全管理责任、压实安全生产监管职责方面还存在差距，全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作落实不到位，落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制上还存在差距，开展安全隐患排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。
（二）企业主体责任落实不到位。事故发生单位云南彩云印象食品有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业法定代表人、总经理均未认真履行第一责任人责任，安全投入不到位，落实《生产安全事故应急预案管理办法》《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》等法律法规不到位。公司安全生产主体责任履行不到位，安全生产管理制度不健全，未建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，日常风险隐患辨识不到位，安全操作规程不健全。职工安全教育培训不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。
七、事故整改和防范措施
（一）全市各级各部门、各企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好监督职责和企业主体责任，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。
（二）禄丰市工业信息化科技局要根据省、州、市“管行业必须管安全”主管部门（单位）目录清单及相关要求认真履行行业安全生产管理职责，压实安全生产工作责任。要认真按照《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》有关工作要求，扎实开展好安全生产治本攻坚三年行动各项工作，落实好禄丰市全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作，做到经常对所管理的行业安全生产工作督促、检查，对排查出的隐患认真督促企业整改到位，切实落实好行业安全生产监管责任，确保行业部门安全生产监管各项工作落到实处。
（三）禄丰市市场监督管理局要进一步压实监管责任，认真对标《质监总局关于修订<特种设备目录>的公告》（2014年第114号）《质检总局办公厅关于承压特种设备安全监察工作有关问题意见的通知》（质检办特函〔2017〕1336号）等有关规定，制定压力容器、行车等设备专项整治方案，在全市范围内开展专项排查整治，做到底数清、情况明。对排查出来属于特种设备目录监管范围内的压力容器、行车等设备，要督促使用单位完善登记备案手续，不在特种设备目录监管范围内的压力容器、行车等设备，要明确乡镇、市级相关部门管理责任，坚决杜绝设备失管漏管情况发生。
（四）彩云镇党委、政府要认真履行属地安全生产管理职责，压实班子成员和各有关站所安全生产工作责任，认真按照《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》开展相关工作，采取有力措施推动全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作落实。要加强辖区内的工矿商贸企业、重点项目建设的安全生产检查工作，督促企业落实安全生产主体责任、重大事故隐患排查治理和问题隐患排查治理工作，对发现的问题隐患要及时督促各相关方整改落实，确保问题隐患整改清零、闭环管理。
（五）云南彩云印象食品有限公司一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，认真落实全员安全生产责任制，层层压实安全生产责任，时刻紧绷安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处；二是企业法定代表人、总经理要认真履行安全生产第一责任人职责，全面落实企业安全生产工作负责；三是要加大安全生产投入，认真开展企业安全现状评价，严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》编制生产安全事故应急预案并进行备案；四是要举一反三，彻底排查各类安全风险隐患，加强对企业安全生产工作督促、检查力度，采取针对性措施，及时消除生产安全隐患，确保安全生产；五是要加强人员教育培训，增强员工安全生产技能和安全生产意识；六是要加强作业安全巡查，发现违章、违规操作人员及时制止和纠正；七是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开展情况报禄丰市安委办（市应急管理局）备案。
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