禄丰黑井湖北瑞智建筑有限公司“3·27”一般冒顶片帮事故调查报告

2025年3月27日13时20分许，禄丰黑井湖北瑞智建筑有限公司在云南省滇中引水二期配套工程楚雄3段元谋干线横路2#隧洞内喷射混凝土封闭掌子面过程中发生拱顶掉块，造成1名作业人员被掉块砸伤，经全力抢救无效死亡。

事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

湖北瑞智建筑有限公司是一家从事各类工程建设活动和建筑劳务分包等业务的公司，成立于2020年11月13日，注册地为湖北省十堰市茅箭区。

2024年9月8日，云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目部（本段落以下称甲方）与湖北瑞智建筑有限公司（本段落以下简称乙方）签订《云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段隧洞工程劳务分包合同》（合同编号：略），劳务施工项目负责人（经理）为湖北瑞智建筑有限公司副总经理朱X，劳务分包范围为横路1^#隧洞、横路2^#隧洞和银马隧洞，隧洞总长4740米，包含主洞开挖、超前支护、初期支护、主洞身衬砌、临时支护、防水板、止水带和洞口土石方挖装运、边坡防护、排水、边坡临边防护等相关工作。甲、乙双方对分包工程施工事项协商达成一致协议，工程量清单的分部项工程项目部分采用综合单价承包，暂定合同总价不作为结算支付依据，最终以实际完成工程量结算为准，合同工期根据实际情况以甲方安排为准。甲、乙双方按照工程建设项目相关规定还签订了《工程项目廉洁合作协议》《安全生产协议》《工程质量责任协议》，进一步明确了甲、乙双方在项目建设过程中各自的责、权、利、勤政廉政相关要求，项目建设存在和可能发生的安全生产风险，甲、乙双方的安全施工及管理责任等方面。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生单位湖北瑞智建筑有限公司设总经理1名，副总经理1名，专职安全员1名，安全生产管理制度、各岗位工种安全操作规程、现场应急处置方案等建立健全，2024年9月30日学习隧洞坍塌应急演练视频相关内容，职工三级安全教育培训主要由现场管理员对新入职的员工开展岗前安全教育培训。日常安全班前会、班前讲话、技术交底会正常开展，对老员工的安全教育培训到位。事故发生作业班组为湖北瑞智建筑有限公司横路1^#、2^#隧洞喷浆作业施工班组。

公司总经理、法定代表人李XX长期不在项目施工现场，施工现场日常的安全管理等工作委托公司副总经理朱X负责，主要负责人对施工项目安全生产监督检查不到位，履行法定职责不到位。公司原专职安全管理人员2025年1月离职，2025年2月重新任命了专职安全管理人员，但至事故发生日时，专职安全管理人员未按规定参加培训考核并持证上岗；未为施工项目员工购买工伤保险；未为隧洞施工人员配备洞内应急通讯设备；对拱顶空洞较大隐患未按批复施工方案进行排除，存在未达到安全施工条件就安排作业人员进行施工作业，未按规定对应急预案进行备案，未开展有针对性的应急演练，隧洞施工作业未配设专职安全监管人员。

（三）事故发生经过

2025年3月27日9时20分许，云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部副经理黄XX、二工区经理吴XX、监理李XX、湖北瑞智建筑有限公司安全员汪XX等相关人员，进入横路2^#隧洞，对2025年3月25日14时因围岩变化停工现场对围岩变化情况进行检查，经几方现场检查确认围岩无变动，可以进行施工作业。3月27日10时30分许，湖北瑞智建筑有限公司组织喷浆料车驾驶员陈XX、喷浆手王XX和上料员谢XX3名作业人员进入到掌子面开展封闭施工作业，上午喷完2车，12时00分许，3人下班出洞吃中午饭，13时00分许，再次进入隧洞掌子面进行喷浆作业，陈XX从工地料场拉第3车料进到2^#隧洞内喷浆作业点，谢XX负责下料、王XX负责操作喷枪对掌子面进行喷浆作业，13时20分许，喷浆车操作平台上方拱顶空洞突发掉顶，掉落下来的石块压在了喷浆手王XX身上，只有头部露在外面。谢XX立即跑到距离事故现场15米左右远的地方，让同一班组运料工陈XX赶紧到洞外通知工地负责人组织人员进来救援，陈XX立即跑到洞外，向施工班班长张XX和公司安全员汪XX进行了报告。施工班长张XX及时拨打120电话报警求救，并报告二工区工区长吴XX等有关人员。随后二工区工区长吴XX、施工班长张XX、安全员汪XX、带班组长华X、市应急管理局和市水务局等部门有关人员先后到达现场，研究制定救援方案，组织现场应急救援，19时08分许，被掉块岩石砸伤人员王XX从岩石中排出抬至洞外，经120救护人员现场急救及诊断，确认王XX心跳呼吸停止，无生命体征。

（四）事故现场情况

1.经调查，事故发生在云南省滇中引水二期配套工程楚雄3段元谋干线黑井镇境内横路2^#隧洞出口HL0+443处。横路2^#隧洞设计全长3035.17m，主洞净断面尺寸为2.0×2.8m（宽×高），根据设计蓝图，本段地质情况洞身段采用B型支护类型，IV类围岩，开挖尺寸为3.08×3.74m（宽×高），于2025年2月22日春节后收假复工，2025年3月25日施工掘进到445米。2025年3月27日13时00分许，陈XX、谢XX、王XX3人再次进入横路2^#隧洞出口掌子面443m处进行喷浆作业，陈XX从工地料场拉第3车料进到横路2^#隧洞掌子面443m处开展喷浆作业点，谢XX负责下料，王XX负责对443m处隧洞正上方操作喷枪进行喷浆作业，13时20分许，喷浆车操作平台上方拱顶空洞突发掉顶，致使正在喷浆机操作平台进行喷浆作业的王XX被掉落的土石砸倒掩埋在操作平台，王XX除佩戴有安全帽的头部露在外面外，身体其余部位被压弯的支护角钢和土石块掩埋，由于事故发生后，隧洞内仍有零星土石块在掉落，为防止二次伤害和次生灾害再次发生，参与现场救援的人员没有对伤亡人员位置进行实地丈量核实。事故发生至3月27日14时30分许禄丰市黑井镇卫生院120救护人员和黑井派出所干警到达现场时，事故现场均保护完好，未受到破坏。

2.根据禄丰市气象局提供的气象观测数据，2025年3月27日事发当日，禄丰市黑井镇8时至20时平均气温为26.0℃，最高气温31.2℃，最低气温14.0℃，事故发生时温度为29.1℃。当日未出现降水，平均风速4.4m/s，最大风速为7.1m/s，风向为WSW，无其他异常和极端天气情况。经查阅中国地震台网地震监测情况，2025年3月27日，楚雄州全州范围内未发生地震，施工项目横路1^#、2^#隧洞作业现场未开展爆破作业。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查核定，该起事故直接经济损失203万元。

（六）其他情况

1.经调查，滇中引水工程是国务院确定的172项节水供水重大水利工程之一，为Ⅰ等工程，主要由水源工程和输水工程组成。实行分州（市）成立滇中引水州（市）管理分局按重大水利工程建设项目进行管理，负责项目建设施工过程的安全生产、工程质量和工程进度监督管理工作。云南省滇中引水工程建设管理局楚雄分局管理段起点为大理Ⅱ段板凳山隧洞出口至万家隧洞进口，止于禄丰市罗茨坝子观音山倒虹吸末端，线路142.816km，加上大理Ⅱ段板凳山隧洞DLⅡ100+585m至出口之间洞段及其板凳山渡槽和土建8标还包括昆明段蔡家村隧洞进口至7+020m之间洞段，楚雄分局管理线路总长为153.336km。

2.经调查，项目工程施工监理单位为北京海策工程咨询有限公司，2022年8月由云南省滇中引水二期工程有限公司与北京海策工程咨询有限公司签订《云南省滇中引水二期配套工程施工监理3标监理合同》，合同编号：略。监理单位营业执照、监理资质（水利工程施工监理甲级、建设环境保护监理等）合法合规，监理单位成立云南省滇中引水二期配套工程施工监理3标监理部，设在禄丰市碧城镇，监理部派驻项目现场监理工程师李XX，持中华人民共和国水利部颁发的水利工程施工监理工程师资格证书，证书编号：略，证书在有效期内。经调阅相关资料，监理台账资料齐备，监理日志记录完整，监理工程师每日履职情况到位。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年3月27日13时20分许，湖北瑞智建筑有限公司横路2 ^#隧洞掌子面喷浆施工班组负责操作喷料机作业人员谢XX发现发生事故，立即跑到离事故现场15米左右远的地方，让同一班组开运料车的司机陈XX通知工地负责人，说喷浆手被台车顶上掉落的土石块压住，赶快进来救援。由于隧洞内无手机信号，陈XX立即跑到洞外，向施工班长张XX和公司安全员汪XX进行了报告。施工班长张XX及时拨打120电话报警求救，并报告二工区工区长吴XX，吴XX向滇中引水楚雄3段项目经理部广通分部黄XX副经理和安全总监马XX报告了事故情况，公司安全员汪XX向公司副总经理朱X汇报了相关情况。二工区工区长吴XX、瑞智公司施工班长张XX、安全员汪XX、带班班组长华X等人先后到达现场组织救援。14时03分许，黑井卫生院院长刘XX接到120指令后，及时向黑井镇人民政府镇长许XX电话报告，黑井镇人民政府镇长许XX即刻用手机向市人民政府有关领导报告了事故情况，并率禄丰市黑井镇卫生院120救护人员和黑井派出所干警到达现场。14时50分许，市应急管理局、市水务局等有关部门相关人员先后到达现场，开展事故应急处置。

16时10分许，禄丰市人民政府总值班室接黑井镇人民政府书面报告。接到事故报告后，禄丰市委、市人民政府高度重视，市人民政府总值班室及时将事故信息报送至州人民政府总值班室，禄丰市应急管理局在第一时间向楚雄州应急管理局电话报告后，也将事故发生情况书面报告州应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生后，同班组人员陈XX立即跑到洞外，向施工班长张XX和公司安全员汪XX进行了报告。施工班长张XX及时拨打120电话报警求救，二工区工区长吴XX、瑞智公司施工班长张XX、安全员汪XX、带班班组长华X等人先后到达现场组织救援。2025年3月27日14时30分以后，黑井镇党委政府、黑井镇卫生院、黑井派出所、市应急管理局、市水务局等部门相关人员到达现场后，精心组织应急处置，19时08分许，被掉块岩石砸伤人员王XX从岩石中排出抬至洞外，经120救护人员现场急救及诊断，确认王XX心跳呼吸停止，无生命体征。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，禄丰市委、市人民政府高度重视死者善后处置工作，第一时间成立事故应急处置领导小组，由市委书记和市长任双组长，并下设综合协调、现场处置、善后处置等6个工作组，采取有力、有效措施，依法依规做好事故善后补偿工作，开展事故善后处置工作。在市、镇两级和事故发生单位、滇中引水楚雄3段项目经理部广通分部的协同配合和共同努力下，3月28日6时30分许，湖北瑞智建筑有限公司与死者家属达成赔偿协议，签订《调解协议书》，7时50分许，死者遗体运抵禄丰殡仪馆，17时00分许，死者遗体火化后被家属带回曲靖，事故善后事宜得到妥善处置。目前，死者骨灰已安葬入当地公墓，死者家属情绪稳定，未产生社会舆情，社会面平稳有序。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，禄丰市委、市人民政府高度重视，迅速安排市、镇两级相关部门及人员赶赴湖北瑞智建筑有限公司横路2^#隧洞事故现场统筹协调指导现场救援处置等工作，市、镇党委、政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场和社会面管控有力，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题，禄丰黑井湖北瑞智建筑有限公司“3·27”一般冒顶片帮事故应急救援处置有力、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

一是喷浆手王XX违反《云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段元谋干线横路2^#隧洞掌子面隐患排除处理施工方案》，在喷浆作业前未对松动的隧洞顶部岩石排险情况进行安全检查确认的情况下，冒险进行喷浆作业，因喷浆压力造成隧洞顶部岩石突然掉块砸伤自己致死。二是死者王XX安全意识淡薄，自我安全防护意识差，对自身岗位安全操作规程、《掌子面隐患排除处理施工方案》学习不够，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位。三是喷浆作业点现场安全监管人员履职不到位，事故发生前及事故发生时未在岗。

（二）间接原因分析

湖北瑞智建筑有限公司法人、主要负责人安全生产主体责任履行不到位，未按《生产安全事故应急预案管理办法》《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》编制安全生产事故应急预案并进行备案。安全管理责任落实不到位，对拱顶空洞较大隐患排除不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。

（三）其他存在问题

云南省滇中引水工程二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部，对分包单位作业现场安全生产工作督促、检查不到位，对分包单位落实《安全生产管理规定》等制度、规程落实情况督促检查不到位，对批复的施工方案监督、执行不到位，对较大隐患排除措施落实情况监督、检查不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位存在的主要问题

经调查，湖北瑞智建筑有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要负责人督促检查项目施工现场安全生产工作不到位。安全生产投入不足，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织开展生产安全事故应急预案应急演练，安全管理人员配置不足，作业现场安全管理不到位，施工作业现场安全监管、督促不到位，隐患排查整治工作不到位，安全防护措施落实不到位。

（二）云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部存在的主要问题

经调查，云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部对分包单位安全生产管理工作要求不严，常态化监管机制未有效运行，未及时发现和纠正违规行为。

（三）有关监管部门

经调查，禄丰市水务局未全面压实安全生产工作责任，在落实《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》、履行“管行业必须管安全”行业监管职责不到位。局党组和行政班子未定期听取安全生产工作汇报和专题研究行业安全生产工作，未制定年度行业安全生产监督检查计划。落实禄丰市全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作不到位，对行业和重大水利工程项目建设、施工单位安全生产工作督促、检查不到位，禄丰市水务局对事故的发生负有安全监管责任。

（四）地方党委政府

经调查，禄丰市黑井镇党委、镇人民政府在履行安全生产“一岗双责”和属地安全管理责任、压实安全生产监管职责方面还存在差距。未认真按照《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》开展相关工作，围绕“风险研判、风险防范、隐患排查、隐患整治”4部分重点任务、全面压实安全生产工作责任，全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作落实不到位；对辖区内建设项目施工工地安全生产检查存在盲区，督促项目施工企业落实安全生产主体责任、重大事故隐患排查治理措施不力。禄丰市黑井镇党委、镇人民政府对事故的发生负有属地监管责任。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任的人员

王XX，男，49岁，湖北瑞智建筑有限公司横路2#隧洞喷浆施工班组工人，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）李XX，男，群众，自2020年11月担任湖北瑞智建筑有限公司法定代表人、总经理至今，公司安全生产第一责任人，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（四）（五）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款之规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。

（2）朱X，男，群众，湖北瑞智建筑有限公司副总经理，受公司委托全面负责湖北瑞智建筑有限公司在滇中引水楚雄3段横路1^#、2^#隧洞建设和日常安全生产管理等各项工作，对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（五）（六）（七）项和第二十八条第三款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

湖北瑞智建筑有限公司对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和第五十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项第一款之规定，建议由禄丰市应急管理局依法实施行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议移交市纪委市监委调查处理的单位

（1）建议将禄丰市水务局履行行业部门安全监管责任落实不到位的问题移交市纪委市监委调查处理。

（2）建议将黑井镇人民政府履行属地安全管理责任落实不到位的问题移交市纪委市监委调查处理。

2.建议作出检查和约谈单位

（1）建议禄丰市水务局、黑井镇人民政府、云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部向禄丰市人民政府写出书面深刻检查。

（2）建议由禄丰市人民政府对市水务局、黑井镇人民政府、云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部主要负责人和相关人员进行安全生产工作约谈。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位

这起事故暴露出一些单位和部门在深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，落实《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》、履行“管行业必须管安全”行业监管职责和属地安全管理责任、压实安全生产监管职责方面还存在差距，对推动安全生产关口前移工作做得不到位，全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作落实不到位，落实安全生产风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还存在差距，开展排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。

（二）企业主体责任落实不到位

事发单位湖北瑞智建筑有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人未认真履行第一责任人责任，安全投入不到位，落实《生产安全事故应急预案管理办法》《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》等法律法规不到位。公司驻现场负责生产安全管理的副总经理日常巡查和监督检查工作落得不细、不实，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位。

（三）业主方对分包单位日常监管不到位

云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部对劳务分包单位日常的安全生产工作督促、检查和管理不到位，未认真落实施工安全管理协议书中的有关职责和要求，督促劳务分包单位落实《安全生产管理规定》和《普工安全操作规程》等相关规定、操作规程不深入、不严，对隐患整改施工方案制订、审核和组织实施把关不严。

七、事故整改和防范措施

（一）全市上下各级各部门、各项目建设单位、建设施工单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好监督职责和企业主体责任，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。

（二）禄丰市水务局要按照《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》和“管行业必须管安全”的有关要求，扎实开展好安全生产治本攻坚三年行动各项工作，及时制定年度行业安全生产监督检查计划，落实好禄丰市全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作，加强对行业和重大水利工程项目建设、施工单位安全生产工作督促、检查，切实落实好行业安全生产监管责任，确保行业部门安全生产监管各项工作落到实处。

（三）黑井镇党委、政府要认真履行属地安全生产监管职责，压实班子成员和各有关站所安全生产监管责任，认真按照《禄丰市安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》开展相关工作，采取有力措施推动全链条构建并推进安全生产风险隐患全覆盖常态化闭环管理工作落实。要加强辖区内的工矿商贸企业、重点建设项目和在建工程施工安全生产督查检查工作，督促项目施工企业落实安全生产主体责任、重大事故隐患排查治理工作，对发现的问题隐患要及时督促整改落实，确保问题隐患整改清零、闭环管理。

（四）湖北瑞智建筑有限公司一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制，认真落实安全生产岗位责任制，时刻紧绷安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处；二是要加大安全生产投入，严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》和《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》编制生产安全事故应急预案并进行备案；三是要压实安全管理员责任，加强对作业现场安全生产工作督促、检查力度，及时消除生产安全隐患；四是要举一反三，彻底排查各类安全风险隐患，采取针对性措施，确保安全生产；五是要加强人员教育培训，增强员工安全生产技能和安全生产意识；六是要加强现场安全检查，发现事故隐患，及时整改，避免各类事故再次发生；七是要加强现场安全巡查，发现违章、违规操作人员及时制止和纠正；八是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开展情况报禄丰市安委办（市应急管理局）备案。

（五）云南省滇中引水二期配套工程楚雄施工3段项目经理部广通分部一是要认真汲取事故教训，进一步强化施工安全管理工作。进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，杜绝麻痹意识和侥幸心理；二是要强化安全责任，改进安全监管方式和方法，加大对劳务分包单位的安全生产工作督促、检查、管理和处罚力度，开展针对性的安全检查和专项治理，落实各项安全防范措施，确保安全生产；三是要加强日常检查巡查，发现问题及时督促整改，避免发生事故；四是要组织召开警示教育会，对参建人员进行警示教育，避免各类事故的再次发生。