禄丰市医疗保障局关于5起个人违法违规使用医保基金典型案例的通报（2026年度第四期）

为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将5起参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、参保人沈某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人沈某某2025年6月在务工过程中意外受伤，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金11419.18元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令沈某某退回违规报销的医保基金11419.18元；2．给予批评教育；3.移送禄丰市公安机关依法处理。目前，参保人沈某某已将违规报销的医保基金全额退回。

二、参保人谷某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人谷某某2025年9月在安宁市一工地务工过程中意外受伤，在住院以及后续治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金35805.50元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令谷某某退回违规报销的医保基金35805.50元；2.给予批评教育。目前，参保人谷某某已将违规报销的医保基金全额退回。

三、参保人李某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人李某某2026年1月在昆明市呈贡区一工地务工过程中意外受伤，在住院以及后续治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金4209.60元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令李某某退回违规报销的医保基金4209.60元；2.给予批评教育。目前，参保人李某某已将违规报销的医保基金全额退回。

四、参保人阮某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人阮某某儿子在与小朋友玩耍过程中被戳伤眼睛，在住院以及后续治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金3292.49元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令阮某某退回违规报销的医保基金3292.49元；2.给予批评教育。目前，参保人阮某某已将违规报销的医保基金全额退回。

五、参保人郭某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人郭某某2025年4月被人打伤，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金11285.02元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》以及2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令郭某某退回违规报销的医保基金11285.02元；2.给予批评教育。目前，参保人郭某某已将违规报销的医保基金全额退回。

禄丰市医疗保障局

2026年7月22日