为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将部分参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：
一、参保人王某某违法违规使用医保基金案
2025年10月，参保人王某某在律师指引下，主动到市医保局说明违规报销医保基金情况。经查明，参保人王某某受雇帮人砍树时被掉落的石头砸伤，在医院治疗过程中，参保人王某某及其雇主故意隐瞒受伤真实情况，通过向医疗机构填写《医疗保险非自然疾病就医承诺书》，作出虚假承诺，违规报销医保基金6681.09元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令王某某退回违规报销的医保基金6681.09元；2.移送禄丰市公安机关依法处理。目前，参保人王某某已将违规报销的医保基金全额退回。
二、参保人马某某违法违规使用医保基金案
2025年9月，市医保局在核查因交通事故受伤就诊违规报销医保待遇疑点数据时发现，参保人马某某存在违规报销医疗费用的情况，经查，马某某因发生交通事故受伤，在治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金36.83元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令马某某退回违规报销的医保基金36.83元；2.给予批评教育。目前，参保人马某某已将违规报销的医保基金全额退回。
三、参保人陈某某违法违规使用医保基金案
2025年5月，根据相关部门移送的线索，经市医保局核查，参保人陈某某因发生交通事故受伤在门诊就诊情况属实，属于有第三方责任的情形，违规报销医疗费用155.43元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令陈某某退回违规报销的医保基金155.43元；2.给予批评教育。目前，参保人陈某某已将违规报销的医保基金全额退回。
四、参保人贺某某违法违规使用医保基金案
2025年5月，根据相关部门移送的线索，经市医保局核查，参保人贺某某因发生交通事故受伤在门诊就诊情况属实，属于有第三方责任的情形，违规报销医疗费用67.54元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令贺某某退回违规报销的医保基金67.54元；2.给予批评教育。目前，参保人贺某某已将违规报销的医保基金全额退回。
五、参保人金某某违法违规使用医保基金案
2025年5月，根据相关部门移送的线索，经市医保局核查，参保人金某某因发生交通事故受伤在门诊就诊情况属实，属于有第三方责任的情形，违规报销医疗费用175.8元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令金某某退回违规报销的医保基金175.8元；2.给予批评教育。目前，参保人金某某已将违规报销的医保基金全额退回。
六、参保人李某某违法违规使用医保基金案
2025年5月，根据相关部门移送线索，经市医保局核查，参保人李某某因发生交通事故受伤在门诊就诊情况属实，属于有第三方责任的情形，违规报销医疗费用116.46元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令李某某退回违规报销的医保基金116.46元；2.给予批评教育。目前，参保人李某某已将违规报销的医保基金全额退回。
七、参保人杨某某违法违规使用医保基金案
2025年5月，根据相关部门移送的线索，经市医保局核查，参保人杨某某因发生交通事故受伤在门诊就诊情况属实，属于有第三方责任的情形，违规报销医疗费用108.75元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令杨某某退回违规报销的医保基金108.75元；2.给予批评教育。目前，参保人杨某某已将违规报销的医保基金全额退回。
八、参保人钟某某违法违规使用医保基金案
2025年5月，根据相关部门移送的线索，经市医保局核查，参保人钟某某因发生交通事故受伤在门诊就诊情况属实，属于有第三方责任的情形，违规报销医疗费用286.96元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1.责令钟某某退回违规报销的医保基金286.96元；2.给予批评教育。目前，参保人钟某某已将违规报销的医保基金全额退回。
禄丰市医疗保障局
2025年11月17日
滇公网安备53233102000070