为全面推进依法行政，提高行政执法效能，进一步加强医疗保障基金使用监督管理，切实保障基金安全，结合医保工作实际，制定本方案。
一、目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，认真落实党中央和省州市党委关于全面依法治国、治省、治州、治市的各项决策部署及工作要求，强化责任担当，深化医保基金管理突出问题专项整治，持续加大医保基金监管力度，健全完善长效制度机制，严格规范行政执法，严厉打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”等违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。
二、主要工作措施
（一）加强重点问题现场核查。加强对定点医药机构、参保人员医保费用，以及药品耗材采购使用异常情况的日常监测、分析，定期梳理并通报风险隐患。根据上级部门交办的问题线索、举报投诉、信访等反馈涉及定点医药机构医保基金使用问题，及时组织开展现场核查，依法依规处理。
（二）持续开展专项整治。联合卫生健康、市场监管、税务、公安等部门组织开展专项整治。重点整治过度检查检验、超量开药乱象，打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等行为，严肃查处公职人员内外勾结、以权谋私等问题。
（三）实施全覆盖监督检查。委托第三方、依托局项目工作团队化工作组等，对全市范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。一是常态化开展日常巡查。由局项目工作团队化各工作组对挂包联系的各定点医疗机构和定点零售药店进行现场检查和业务指导，发现被检对象存在的一般问题和不足，及时提出整改要求，对发现的涉嫌违规使用医保基金的问题线索，交由经办机构进行核查处理。二是开展专项检查。灵活运用专项检查、重点核查、专家审验等检查方式，聘请第三方力量参与基金监管的模式，提升监管的专业性、精准性、效益性，对发现的违规行为，严格按照《服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定进行处理。三是配合州级医保部门完成对禄丰市人民医院的专项检查，组织开展问题核查和依法依规处置工作。
（四）推进异地就医监管制度建设。落实参保地费用协查发起责任，压实就医地基金监管责任。将异地就医作为日常审核、专项稽核等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。 （五）构建全链条智能监管机制。聚焦医保基金监管智能化转型目标，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”全链条监管机制，提升监管闭环运行效能。推进监管关口前移，引导辖区内定点医药机构通过自建系统嵌入“两库”规则或统一接入省级医保信息平台调用功能以实现事前提醒，不断完善事前提醒相关规则与功能，优化事前提醒反馈描述，促进定点医药机构合规使用医保基金。完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，适时将事后监管中的成熟适宜规则运用到事前、事中环节，赋能事前提醒和事中审核。破解DRG支付模式下的病种监管难题，针对高编高套、费用转嫁、分解住院等突出问题，主动探索“人工智能+医保监管”创新模式。
（六）持续强化打击“回流药”。强化药品追溯码应用，实施好药品超量控制，持续开展利用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动。保持打击倒卖医保“回流药”高压态势，持续开展药品追溯码异常线索核查处理工作，重点打击倒卖“回流药”、串换药品、空刷套刷、超量开药等违法违规行为。加强部门联动，深化与公安、市场监管等部门联查联办，深化线索移送、问题移交，形成监管闭环，从根本上遏制“回流药”问题。
（七）扎实开展线索核查处置。按要求完成国家、省、州医保局以及我市的举报投诉、大数据筛查疑点线索核查任务，并及时反馈核查结果。加强违法违规问题后续处置整改，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，确保达到惩戒教育效果。对涉及欺诈骗保的定点医药机构要严肃处理，坚决解除或中止医保定点协议，加大典型案件曝光和内部通报力度，强化警示震慑。加强部门协同，深化“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”机制，强化信息共享、一案多查、联合惩戒。
三、保障措施
（一）推进社会监督常态化。一是畅通举报投诉渠道。广泛征集违法违规问题线索，落实举报奖励制度，广泛调动全民参与医保基金使用监督的积极性。二是发挥社会监督员作用。推荐、选拔、聘任禄丰市第三届医保基金社会监督员，召开社会监督员培训会和座谈会，适时组织社会监督员参与专项检查和重点问题核查，梳理、核实社会监督员反映的问题线索。三是加强医保信息披露。定期公开医保基金收入、支出、结余等信息。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。
（二）健全完善协同联动机制。一是强化与卫生健康部门协同。对监管过程中发现的诊疗不规范、不合理医疗检查等违反诊疗规范的问题，及时移交卫生健康部门处理。二是强化与市场监管部门协同。在检查中发现定点医药机构不按规定明码标价、价格欺诈及自立项目，以及违反《药品管理办法》相关规定等法律法规的，及时移送市场监管部门处理。三是强化行刑衔接。对医保部门调查完毕的案件，涉嫌犯罪的，以行政执法案件形式依法移送公安机关处理。四是强化行纪衔接。医保部门在执法过程中，发现党员领导干部存在涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索，要及时移送纪检监察机关。五是强化成果应用。对管理规范、主动担责的定点医药机构，在检查频次、违法违规处置上予以裁量考虑，树立守信激励和失信惩戒的价值导向。积极推动专项整治工作成果转化，经专项整治后的同一项目，仍然存在违法违规行为的，要充分运用行刑衔接、行纪衔接机制，坚决移送有关部门处理。对省州市医保部门已下发的违规问题清单，定点医疗机构未认真自查自纠、及时整改，仍然存在违规使用结算医保基金的，一经查实，医保行政部门一律进行行政处罚。
四、工作要求
（一）加强组织领导。医疗保障行政部门依法履行基金监管主体责任，统筹组织实施全覆盖监督检查任务，严厉打击各类医保违法违规行为，坚决维护好医保基金安全。医疗保险经办机构要进一步加强业务指导和培训，加强日常审核和稽核，加强协议管理，对各类检查发现的定点医药机构涉嫌违规问题和数据，组织进行核查和确认，并按服务协议进行处理，涉嫌违法行为的，按要求移交行政部门处理。各定点医药机构要进一步提高思想认识，压实自我管理主体责任，进一步加强医保管理机构和队伍建设，强化医保政策的学习培训，加强医保基金使用情况的内部核查和分析研判，依法依规使用医疗保障基金。
（二）强化责任追究。进一步压实医保行政部门监管责任，医保经办机构审核查验责任，定点医药机构自我管理主体责任。对履职不到位、监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或者造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追责问责。
（三）加强联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，积极商请卫健、市场监管、税务等部门参与查处违规行为。对查实的违规违法线索，不属于医保部门监管职责的，及时通报相关部门；对涉嫌违法犯罪和党员干部违纪的，按规定移交相关部门处理。
（四）强化作风建设。在监督检查与日常执法工作中，充分发挥党员战斗堡垒作用，切实以党建引领业务发展。强化基金监管法治建设，加大执法监督力度。严明基金监管队伍纪律作风，筑牢廉洁自律防线，严格执行检查“十不准”规定，持续增强基金监管系统拒腐防变能力，积极营造敢于较真碰硬、积极担当作为的良好氛围。
禄丰市医疗保障局
2026年3月13日
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