一、禄丰市金山镇卫生院违规使用医保基金案
2023年6月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市金山镇卫生院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、化验、治疗，超标准收费，重复收费，低标准收住院，串换项目收费等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金36838.26元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金36838.26元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金36838.26元已全部追回。
二、禄丰市仁兴镇卫生院违规使用医保基金案
2023年6月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市仁兴镇卫生院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、化验、治疗，低标准收住院，延长住院天数等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金8174.30元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金8174.30元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金8174.30元已全部追回。
三、禄丰市彩云中心卫生院违规使用医保基金案
2023年6月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市彩云中心卫生院在2023年1月至4月期间，存在超医保政策支付，无指征检查、化验、治疗，超标准收费，无指征用药，过度检查，重复收费，低标准收住院等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金5269.31元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金5269.31元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金5269.31元已全部追回。
四、禄丰市一平浪中心卫生院违规使用医保基金案
2023年6月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市一平浪中心卫生院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、用药，重复检查，低标准收住院，延长住院天数等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金11834.07元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金11834.07元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金11834.07元已全部追回。
五、禄丰市妥安乡卫生院违规使用医保基金案
2023年7月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市妥安乡卫生院在2023年1月至4月期间，存在低标准收住院、无指征检查、串换项目收费、重复检查等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金2298.63元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金2298.63元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金2298.63元已全部追回。
六、禄丰市第二人民医院违规使用医保基金案
2023年7月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市第二人民医院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、低标准收住院等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金44481.46元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金44481.46元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金44481.46元已全部追回。
七、禄丰市中医医院违规使用医保基金案
2023年7月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市中医医院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、化验，低标准收住院，重复收费等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金18520.62元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金18520.62元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金18520.62元已全部追回。
八、禄丰市人民医院违规使用医保基金案
2023年7月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰市人民医院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、化验，低标准收住院，分解收费等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金9945.08元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金9945.08元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金9945.08元已全部追回。
九、禄丰罗茨东陆医院违规使用医保基金案
2023年7月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰罗茨东陆医院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、超标准收费、重复检查等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金3541.84元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金3541.84元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金3541.84元已全部追回。
十、禄丰康宁医院违规使用医保基金案
2023年7月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰康宁医院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、化验、低标准收住院、超标准收费等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金6600.33元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金6600.33元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金6600.33元已全部追回。
十一、禄丰鸿康阳光医院违规使用医保基金案
2023年8月，禄丰市医疗保障局和禄丰市卫生健康局联合检查组在开展基金监管专项检查中发现，禄丰鸿康阳光医院在2023年1月至4月期间，存在无指征检查、化验、分解收费、重复检查等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金58643.00元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金58643.00元；2.限期整改。目前，该院违规使用的医保基金58643.00元已全部追回。
十二、禄丰县金山镇尹有聪诊所违规使用医保基金案
2024年7月，禄丰市医保中心在对禄丰县金山镇尹有聪诊所开展稽核检查发现，该诊所在2023年1月至2024年6月期间，存在串换收费、超标准收费等方面的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金102305.23元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金102305.23元；2.中止服务协议三个月。目前，该诊所违规使用的医保基金102305.23元已全部追回，医保服务协议已解除。
十三、参保人陈某某违规使用医保基金案
2024年8月，禄丰市医疗保障局接到陈某某违规报销医疗费用的线索，经查，陈某某于2021年8月在帮他人建盖牛棚时从高空坠落后摔伤住院，属有第三方责任的情形。陈某某于2021年8月至2024年7月间关联摔伤后病情住院共发生医保结算6次，并在就诊住院时向医院作出虚假承诺骗取医疗保险基金合计22406.70元。根据禄丰市和楚雄州两级人民法院的初审和终审判决，陈某某应承担经济损失的30%，故基本医疗保险基金可支付22406.70元的30%，即6722.01元，不予支付15684.69元。禄丰市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》有关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金15684.69元；2.对当事人进行批评教育。目前，骗取的医疗保险基金15684.69元已经追回。
十四、参保人王某某违规使用医保基金案
2024年8月，禄丰市医疗保障局接到王某某违规报销医疗费用的线索，经查，王某某于2023年9月因生活琐事与他人发生争执被打伤，属有第三方责任的情形，但王某某通过隐瞒事实真相、虚构受伤原因，在就诊时向医院作出虚假承诺的方式骗取医疗保险基金1279.68元。禄丰市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》有关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金1279.68元；2.对当事人进行批评教育。目前，骗取的医疗保险基金1279.68元已经追回。
禄丰市医疗保障局
2024年11月22日
滇公网安备53233102000058