一、禄丰市中医医院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市中医医院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在分解收费、串换收费、超标准收费、违反诊疗规范等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金14727.50元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金14727.50元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金14727.50元已全部追回。
二、禄丰市罗次中心卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市罗次中心卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在分解收费、串换收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金101306.46元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金101306.46元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金101306.46元已全部追回。
三、禄丰市一平浪中心卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市一平浪中心卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在分解收费、串换收费、违反诊疗规范过度检查等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金18660.00元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金18660.00元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金18660.00元已全部追回。
四、禄丰市广通中心卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市广通中心卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在违反诊疗规范过度检查等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金5666.00元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金5666.00元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金5666.00元已全部追回。
五、禄丰市金山镇卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市金山镇卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金1608.48元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金1608.48元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金1608.48元已全部追回。
六、禄丰市勤丰镇卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市勤丰镇卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在超标准收费等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金1118.80元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金1118.80元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金1118.80元已全部追回。
七、禄丰市中村乡卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市中村乡卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在分解收费、串换收费等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金2091.15元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金2091.15元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金2091.15元已全部追回。
八、禄丰市土官镇卫生院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰市土官镇卫生院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金522.53元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金522.53元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金522.53元已全部追回。
九、禄丰罗茨东陆医院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰罗茨东陆医院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在超标准收费、分解收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金68463.14元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金68463.14元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金68463.14元已全部追回。
十、禄丰鸿康阳光医院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰鸿康阳光医院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金4888.34元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金4888.34元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金4888.34元已全部追回。
十一、禄丰康宁医院违规使用医保基金案
2024年1月8日到12日，楚雄州医保基金监管专项检查组在对禄丰康宁医院开展专项检查中发现，该院在2022年1月1日至2022年12月31日期间，存在超标准收费、分解收费、违反诊疗规范过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金77394.20元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金77394.20元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金77394.20元已全部追回。
十二、禄丰市金山镇大北厂卫生室违法违规使用医保基金案
2023年8月，禄丰市医疗保障局接到关于金山镇大北厂社区卫生室涉嫌违规使用医保资金的举报线索，经禄丰市医疗保险中心核查处理后，将案件移交禄丰市医疗保障行政部门。经进一步查实，禄丰市金山镇大北厂社区卫生室在2023年1月至2023年8月期间，存在协助他人冒名就医购药，在参保人未就诊的情况下由其他家庭成员提供医疗凭证开具处方，收取一般诊查费及医疗费用，并将费用上传医保结算的行为，造成医疗保障基金损失9748.42元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.责令卫生室限期整改，约谈负责人；2.处造成医疗保障基金损失金额2倍19496.84元的罚款。目前，罚款19496.84元已全部上缴。
十三、参保人付某某违规使用医保基金案
2024年4月，参保人付某某主动到禄丰市医疗保障局反映情况，称其于2023年2月受雇到禄丰某单位的房屋维修工地务工，不慎从高处跌落受伤住院，在雇主的教唆下，在就诊时向医院作出了虚假承诺，并报销了两次住院医疗费用7144.12元。经查，参保人付某某隐瞒事实真相，虚构受伤原因情况属实，涉及违规报销医保基金7144.12元。依据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金7144.12元；2.对当事人进行批评教育。目前，骗取的医疗保险基金7144.12元已经追回。
禄丰市医疗保障局
2024年8月2日
滇公网安备53233102000058