2024年禄丰市违法违规使用医保基金典型案例（第一期）

一、禄丰市人民医院违规使用医保基金案

2023年11月13日到15日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市人民医院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超医保支付政策范围、串换项目、分解收费、重复收费、进销存不符的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金633625.95元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金633625.95元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金633625.95元已全部追回。

二、禄丰市第二人民医院违规使用医保基金案

2023年11月15日至16日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市第二人民医院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超医保支付政策范围、分解收费、串换项目、重复收费的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金费用44753.92元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金44753.92元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金44753.92元已全部追回。

三、禄丰市广通中心卫生院违规使用医保基金案

2023年10月24日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市广通中心卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在串换项目，无指征检查、化验，超标准收费，超医保支付政策范围，进销存不符的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金24377.08元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金24377.08元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金24377.08元已全部追回。

四、禄丰市黑井中心卫生院违规使用医保基金案

2023年10月26日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市黑井中心卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在重复收费、超标准收费、串换项目、无指征检查、化验的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金12854.70元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金12854.70元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金12854.70元已全部追回。

五、禄丰市恐龙山镇卫生院违规使用医保基金案

2023年10月23日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市恐龙山镇卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间存在串换项目、重复收费、进销存不符的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金7424.30元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金7424.30元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金7424.30元已全部追回。

六、禄丰市罗次中心卫生院违规使用医保基金案

2023年11月20日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市罗次中心卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超医保支付政策范围、无指征检查、串换项目、重复收费、分解收费的违规行为。经核实，涉及违规费用46046.15元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金46046.15元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金46046.15元已全部追回。

七、禄丰市勤丰镇卫生院违规使用医保基金案

2023年11月21日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市勤丰镇卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超医保政策支付范围、串换项目收费的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金31771.07元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金31771.07元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金31771.07元已全部追回。

八、禄丰市土官镇卫生院违规使用医保基金案

2023年11月18日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市土官镇卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超医保政策支付范围、串换项目、无指征检查的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金4086.68元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金4086.68元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金4086.68元已全部追回。

九、禄丰市中村乡卫生院违规使用医保基金案

2023年11月19日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市中村乡卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超医保政策支付范围、串换项目、无指征检查的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金10018.53元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金10018.53元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金10018.53元已全部追回。

十、禄丰市和平镇卫生院违规使用医保基金案

2023年11月17日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市和平镇卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在超标准收费、串换项目、无指征检查的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金2013.85元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金2013.85元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金2013.85元已全部追回。

十一、禄丰市高峰乡卫生院违规使用医保基金案

2023年10月25日，禄丰市医疗保障局在开展专项检查中发现，禄丰市高峰乡卫生院在2022年7月1日至2023年6月30日期间，存在串换项目、重复收费、超医保政策支付范围、超标准收费、进销存不符的违规行为。经核实，涉及违规使用医保基金5042.37元。禄丰市医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.责令退回违规使用的医疗保障基金5042.37元；2.限期整改；3.约谈医院负责人。目前，该院违规使用的医保基金5042.37元已全部追回。

十二、参保人张某某违规使用医保基金案

2024年1月，禄丰市医疗保障局接到张某某违规报销医疗费用的线索，经查，张某某于2023年7月被人打伤，但张某某通过隐瞒事实真相、虚构受伤原因，在就诊时向医院作出虚假承诺的方式骗取医疗保险基金5665.54元。禄丰市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金5665.54元；2.对当事人进行批评教育。目前，骗取的医疗保险基金5665.54元已经追回。

禄丰市医疗保障局

2024年5月17日