禄丰市医保局关于5起个人违法违规的典型案例通报（第一期）

为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将5起参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、参保人李某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人李某某在楚雄市一养殖场务工过程中受伤，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金8751.50元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令李某某退回违规报销的医保基金8751.50元；2．给予批评教育；3.移送禄丰市公安机关依法处理。目前，参保人李某某已将违规报销的医保基金全额退回。

二、参保人陈某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人陈某某因发生交通事故被撞受伤，在住院治疗过程中以及后续治疗中，隐瞒受伤事实，违规报销医保基金4841.87元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令陈某某退回违规报销的医保基金4841.87元；2.给予批评教育。目前，参保人陈某某已将违规报销的医保基金全额退回。

三、参保人陈某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人陈某某在务工过程中右手被机器链条夹伤，在后续治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金56.95元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令陈某某退回违规报销的医保基金56.95元；2.给予批评教育。目前，参保人陈某某已将违规报销的医保基金全额退回。

四、参保人李某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人李某某在帮人砍树过程中被镰刀划伤，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金3097.64元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令李某某退回违规报销的医保基金3097.64元；2.给予批评教育。目前，参保人李某某已将违规报销的医保基金全额退回。

五、参保人范某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人范某某在务工过程中搬运材料时致腰部受伤，在住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金2253.86元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门作出如下处理：1．责令范某某退回违规报销的医保基金2253.86元；2.给予批评教育。目前，参保人范某某已将违规报销的医保基金全额退回。

禄丰市医疗保障局

2026年2月27日