为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《楚雄州医疗保障局办公室关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知》和《禄丰市医保基金使用突出问题专项检查工作方案》等文件要求，禄丰市医疗保障局于2025年1月至2025年12月，对禄丰市辖区内6家定点二级医疗机构、15家定点一级医疗机构、136家定点零售药店2024年1月至2025年6月医保基金使用情况进行了监督检查。现将有关情况通报如下：
一、医药机构医保管理问题
（一）医用耗材使用管理不到位。医院未按实际耗材名称上传医保系统。
（二）未认真核实参保人身份。医药机构未认真核实参保人有效身份凭证，导致人证不符发生使用死亡人员医保卡结算费用的情况。
（三）药品追溯码上传不规范。医药机构药品追溯码扫码管理不到位，未严格落实扫码查对制度，导致发生重复扫码情况。
二、违规使用医保基金问题
（一）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。如：将医保不予支付的“输血器”纳入医保结算。
（二）分解收费。如：医院开展“全子宫切除术”“宫外孕输卵管手术”时，局部少量粘连，未进行“显微缝合剥离创面防止粘连发生，创面放置防粘连材料”的手术步骤，收取半价“经腹腔镜盆腔粘连分离术”费用。
（三）超标准收费。如：医院错误维护医用耗材价格，发生超标准收取费用。
（四）串换收费。如：医院将五床间床位费串换为三、四床间三档床位费收取费用；医院将应收三级护理费用串换为二级护理费（常规护理）收取。
（五）重复收费。如：同一例手术重复收取2次复杂手术特殊刀使用费。
（六）违反诊疗规范过度诊疗。如：无指征使用抗生素注射用头孢曲松钠、天麻素注射液，不合理使用硫酸氢氯吡格雷片、丹参注射液等；无相关疾病指征开展“心肌酶谱”“血脂四项”“乙型肝炎核心IgM抗体”等检验项目。
（七）低标准收住院、分解住院。医院将应在门诊治疗、不符合住院的患者收入院治疗，属低标准收住院情形；医院间隔6小时，将同一患者（同一疾病）两次收入同一科室住院治疗，属分解住院情形。
三、检查整改落实情况
1.禄丰市医保部门认真落实检查相关工作要求，认真开展数据比对、病例复核，约谈被检定点医药机构并依法依规作出处理。
2.被检定点医药机构对确认的违规问题无异议，对照违规问题清单逐项研究整改举措，建立问题台账，确保反馈发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、整章建制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。
3.结合检查发现的问题，各定点医药机构应牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”。从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动定点医药机构内部管理提质增效。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。禄丰市医保部门将扎实开展医保基金使用的常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，夯实定点医药机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。
禄丰市医疗保障局
2026年1月14日
滇公网安备53233102000070