禄丰市医保局用心用情用力答好医保“民生答卷”

2019年3月10日，禄丰市医疗保障局正式挂牌成立。五年来，禄丰市医疗保障局肩扛使命，在市委、市人民政府的坚强领导和州医保局的精心指导下，实现机构的全面整合和生育保险、医疗救助、医药价格和招标采购等职能的调整优化，各项工作逐步理顺，步入正轨，形成全市“一盘棋”的新时代医保工作格局，各项医保政策有效落实，群众的获得感、幸福感、安全感不断提升。2023年9月，市医保局被人力资源和社会保障部、国家医疗保障局表彰为“全国医疗保障系统先进集体”。

医疗保障更加惠民。一是“三重”保障梯次减负。职工医保、居民医保政策范围内市域内住院报销比例分别由2019年的80%、70%提高到2023年的88%、80%。五年来，享受医保待遇人次从188.82万人次增长到258.02万人次，全市基本医疗保险报销1068.57万人次17.77亿元，大病保险报销4.4万人1.36亿元，医疗救助8.1万人次2960万元，切实减轻了群众医疗费用负担。二是医疗保障助力乡村振兴。精准落实脱贫人口、低收入人口等特殊人群医疗保障待遇，五年来补助参保2897.5万元，报销医药费用19166.62万元。三是政策保障缓解企业压力。对461家中小微企业实施了“免申即享”，缓缴3个月单位承担部分的医疗保险费1300余万元；2023年单位缴费费率由9%调整为6.8%，每年预计减轻参保单位缴费负担3700余万元，有效缓解了企业的经济压力。四是强化特慢病人用药保障。将23种慢性病、24种特殊病纳入门诊保障，慢性病门诊单个病种提高最高支付限额为2000元，五年来特慢病人门诊报销55.6万人次1.65亿元。

医保改革更加深化。一是开展医保支付方式改革。持续推进以DRG付费为主，按病种、按床日分段包干的多元复合医保支付方式改革，2023年禄丰DRGs机构覆盖率为90.91%、病种覆盖率为99.5%、基金支出覆盖率为86.08%，高于三年行动计划70%、80%、50%的要求。2019年在全省率先推行覆盖居民医保和职工医保、涵盖市内和市外医保资金的打包付费制度改革，建立激励与责任共担机制，倒逼市内医院提升诊疗能力和服务水平。2019年至2022年打包资金累计结余683.78万元，调动了医疗机构积极性。2021年，打包付费制度改革经验在“云南省紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革现场推进会”上作交流推广。二是严格规范药品耗材采购。凡纳入网上集中采购的药品耗材一律网上集中采购，鼓励和支持医疗机构优先采购使用集采药品耗材。2020年以来，参加集采药品采购18批388个品种，平均降价幅度50%；集采耗材6大类，平均降价幅度60%，累计节约药品耗材采购资金1.03亿元，兑现公立医院集采药品结余留用资金5批次213.3万元，让群众对“天价药”“昂贵药”不再望尘莫及。三是推进医疗服务价格体系改革。按照“总量控制、有升有降、逐步到位”的原则，适当调整手术、中医等体现技术劳务价值和能力的医疗服务项目价格，支持公立医院高质量发展。

医保基金更加安全。一是监管合力逐渐形成。聘请23名社会监督员参与监督，公开举报电话广泛征集问题线索，联合卫健、公安、市场监管等部门打击欺诈骗保，建立联合监管、协查、案件线索移交、要情通报、联合惩戒、典型案例曝光等机制，形成全社会齐抓共管的监管合力。二是专项监管常态长效。与定点医药机构签订《医保服务协议》及《禄丰市医保系统廉洁承诺书》，强化日常审核稽核，督促开展自查自纠，引导不断规范医药服务行为，实现医保基金监管“关口前移”。采取组成专班专项检查、购买服务委托第三方参与、配合上级检查等方式，每年对定点医药机构开展全覆盖监督检查，追回医保资金1433.49万元，作出行政处罚8家，形成有力震慑。

医保服务更加优质。一是推进医保经办服务规范化建设。全面实施“综合柜员制”改革，变“多窗”为“一窗”，参保人“进一扇门，取一个号”就实现医保业务通收通办，市政务服务中心医保窗口办件10万余件，现场好评达100%。推动医保服务下沉，全市14个乡镇均能提供20项及以上医保服务，并延伸到村（社区）及合作银行、保险公司开展医保帮办代办等服务。二是打通便民利民难点堵点。推进异地就医联网直接结算率达99%以上，将门诊特慢病认定、新生儿参保等下沉至定点医疗机构办理，在部分定点医药机构打通药品“双通道”，医保电子凭证激活率达92.44%，群众就医购药“一码通行”，并向“脸时代”迈进，医保服务更加便捷高效。

医保队伍更加奋进。一是突出政治引领强素质。坚持把党的政治建设摆在首位，认真落实“第一议题”制度，常态化开展“三会一课”、月主题党日等活动，紧扣“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，引导全体党员干部忠诚拥护“两个确立”、做到“两个维护”，严守党的政治纪律政治规矩。二是持续深化“清廉机关”建设。常态化开展党性教育、年轻干部“青廉”教育、现场警示教育，认真落实意识形态工作责任制，积极培育和践行社会主义核心价值观，坚定不移推动医保系统全面从严治党向纵深发展。党风廉政建设责任制连续2年被市委考核为“优秀”等次。三是聚力打造高素质医保队伍。制定“四强化四争做”队伍建设方案和“十严禁”行为准则，强化思想淬炼、实践锻炼、专业训练、作风锤炼，每月组织开展医保政策“大讲堂”，开展医保经办服务“练兵比武”活动，推行工作项目化、项目团队化工作机制，找难点、疏堵点、提亮点，努力打造一支有理想、勇担当、精业务、肯奋斗的医保干部队伍。