医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与社会公平。2025年以来，禄丰市医保局锚定基金安全核心任务，以“教、查、管、治”四字工作法为抓手，纵深推进医保基金监管工作，既以精准举措打击违法违规使用基金行为，又倒逼定点医药机构规范内部管理，实现基金安全守牢与医疗服务提质的“双向共赢”。
以“教”强基，夯实规范使用思想根基。将政策培训作为自查自纠的前置环节，构建常态化、精准化学习体系。每月开展“医保政策大讲堂”，由各股室轮流授课，深度解读医保政策法规与基金使用负面清单，累计开展培训16期；针对临床诊疗关键环节，通过争议合议、现场交流等方式向医务人员传导诊疗规范与基金使用刚性要求。创新“老中青传帮带”模式，组建梯队化工作小组划片包干，结合国家、省、州典型案例开展“以案释法”现场教学，推动医保人员与医护人员专业能力双向提升，从思想源头树牢基金使用“红线意识”。
以“查”破题，织密全维度排查体系。聚焦分解收费、超标准收费、串换项目等基金使用高频风险点，构建“部门联动+科技赋能”的立体化排查体系。联合市卫生健康局、市场监督管理局委托第三方机构提取疑点数据，对全市定点医药机构开展“拉网式”全覆盖现场检查。依托大数据技术打通HIS系统、病历处方与医保结算数据壁垒，筛查锁定诊疗项目、耗材进销存账实不符等违规疑点，实现“人工核查+智能预警”双轮驱动。建立“问题清单-整改台账-销号管理”闭环机制，督促违规机构限期退回基金，对共性问题深挖制度根源，确保排查无死角、整改零遗漏。截至目前，全市定点医药机构已主动退回违规使用医保基金164.66万元。
以“管”提质，激活医疗机构自律动能。推动监管模式从“被动查处”向“主动防控”转型，出台《禄丰市定点医疗机构医疗保障基金安全使用全员责任制工作方案（试行）》，完善定点医药机构协议管理，明确事前、事中、事后全流程监管责任。深化DRGs、打包付费等医保支付方式改革，配套制定《禄丰市医保基金规范使用自查自纠工作制度》，引导医疗机构从“被动控费”转向“主动控费”。建立刚性考核约束机制，将自查整改成效与年度履约考核直接挂钩，实施医保支付资格“驾照式”记分管理，加大违规处置力度，倒逼医药机构完善内部审批与岗位制衡机制，压实基金使用主体责任。截至目前，全市已解除违规定点医药机构医保服务协议5家，暂停协议5家，作出行政处罚12起，开展驾照试记分2人，追责问责约谈16人（次）。
以“治”固本，健全长效监管机制。坚持“自查从宽、被查从严”原则，对自查整改到位的机构依法从轻处理；对敷衍塞责、隐瞒不报的，从严查处并公开曝光，形成强力震慑。建立典型案例通报与“回头看”机制，下发专项整改通知与工作提醒，针对高发频发问题开展“靶向治疗”，推动医疗机构举一反三、整章建制。畅通“线上+线下”宣传监督渠道，依托融媒体、微信等平台普及医保政策，公开举报奖励制度，构建“医保监管、机构自律、群众监督”三位一体的监管格局，织密织牢基金监管网络，切实守护好人民群众的“救命钱”。
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