关于《禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费实施方案》的解读

2019年9月2日，禄丰市人民政府办公室印发了《禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）》（禄政办通〔2019〕39号），以下简称《实施方案》）正式下发。为了便于各级各部门以及社会公众更好地了解和推动《实施方案》的贯彻落实，深入推进基本医疗保险支付方式改革，建立健全分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，现就《禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费实施方案》出台背景、主要政策依据、主要内容以及实施保障措施等作如下解读：

一、出台背景

2019年9月2日，禄丰市人民政府办公室印发了《禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）》（禄政办通〔2019〕39号），禄丰市开始实施医保资金打包付费制度改革。改革工作推进4年来，取得了一些成效和经验，2021年禄丰市的医保资金打包付费改革工作在全省的医保支付方式改革现场会上交流发言。随着改革工作的不断深入探索，以及省、州关于医疗保障制度改革政策的调整完善，2019年印发的方案在实践中出现了不适宜的地方，为使工作推进有章可循，持续深入推动，现修订出台了《禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费实施方案》，并于2023年7月1日执行。

二、主要政策依据

1.《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）；

2.《云南省医疗保障局 云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发〈云南省推进医保支付方式改革实施方案〉的通知》（云医保〔2021〕87号）；

3.《中共楚雄州委楚雄州人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施方案〉的通知》（楚发〔2021〕14号）；

4.《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局关于下达2023年度基本医疗保险基金收支计划的通知》（楚医保〔2023〕27号）。

三、主要内容

《实施方案》包括指导思想、基本原则、目标任务、实施内容、组织领导、协作体系、考核评价七个部分：

《实施方案》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心。坚持政府推动，部门协同；坚持保障基本，以收定支；坚持三医联动，整体推进；坚持激励约束，多方共赢。医保局将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险资金打包支付给市紧密型医疗服务共同体，作为向医共体为参保人员购买服务的资金。以州医保局当年下达给禄丰市的年度医保基金支出计划的95%作为医共体打包付费的总额。剩余的5%作为调剂金使用，调剂金主要用于市域外支出额度超支的弥补及市域内支出额度经中期评估后的调整。打包资金遵循“合理超支分担、结余留用”的结算原则。按“科学评价、客观公正、激励约束、有效引导”的原则，建立考核评价机制，完善考核评价细则，强化医疗机构考核，将考核结果与打包资金拨付挂钩。

全市医保基金共打一个包，市人民医院作为医保基金打包付费的牵头单位，市内公立医院、各乡镇卫生院及村卫生室为打包付费的成员单位，鼓励市域内民营医疗机构加入市紧密型医共体，成为打包付费的成员单位。为避免服务不足，打包资金结余比例控制在包干资金的10%以内，结余超过10%的，按10%拨付；结余不足10%的，按实际结余拨付。医共体内的结余资金在市、乡、村三级医疗机构按照6:3:1的比例分配，超支资金也按照6:3:1分担。

通过实施基本医疗保险基金打包付费，实现医保基金使用“责、权、利”统一，激发医疗机构内生动力，主动规范医疗行为、主动控制不合理医疗费用、主动严格落实分级诊疗和转诊转院制度，从被动控费向主动控费转变；医务人员服务积极性得到充分调动，基层服务能力和服务质量持续提升，逐步形成合理就医秩序。群众就地就近就医更加方便快捷，医疗费用负担有所减轻，医保基金运行安全高效，推动医药卫生体制改革和医保制度持续健康发展。

明确参保人员的医疗费用结算方式

一是在市外定点医疗机构就诊的，在接诊的定点医疗机构即时结报，产生的医保资金支出从医共体打包资金中列支，由省、州医保局拨付给接诊的定点医疗机构。

二是在市内定点医疗机构就诊的，在接诊的定点医疗机构即时结报，产生的医保资金支出从医共体打包资金中列支，由市医共体总医院拨付给接诊的定点医疗机构。

三是未能在医疗机构即时结报的，患者将医保报销所需资料交到户口所在地的乡镇卫生院或医保办，每月医共体牵头医院组织审核后报销，报销的资金从医共体打包资金中列支，由市医共体总医院直接拨付给患者。

四是在市内医疗机构就诊的，由接诊的医疗机构按照医保政策规定进行即时结报，产生的医保资金支出不计入医共体打包资金，由接诊医院按月向市医保中心申报拨付。

规定了服务内容

打包付费服务内容包含本市参保人员在市内及市外医保定点医药机构就诊购药产生的医保待遇，包括住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊、日间手术、国家谈判药品、门诊急诊抢救费用等医保政策规定的费用报销及家庭医生签约服务费。

参保人员可在市域范围内自由就医，对医共体之外的市内其他定点医疗机构收治的医保病人，由市医共体总医院以“购买服务”的方式与之结算。

按医保政策应该由公务员医疗补助支出的费用、离休干部医疗费用、医疗照顾人员医疗费用、职工生育津贴等不包括在医共体打包资金中，由医保局按医保政策据实从公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹资金、医疗照顾人员专项医疗补助资金、生育保险基金中拨付给医共体。

四、组织保障

禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费改革由禄丰市人民政府负责组织实施，成立禄丰市医保支付方式改革领导小组，负责组织实施改革工作。市人民政府有关部门在各自的职责范围内负责有关的工作。市政府办负责做好医共体打包付费改革试点工作的综合协调，方案的审定和印发。市医疗保障局负责打包付费改革的总体部署，负责组织实施、宣传培训和指导，对医疗机构进行监督管理和考核。市人力资源和社会保障局负责指导公立医院人事、绩效分配等配套改革。市卫健局负责组织落实好医药卫生体制改革的各项措施，加强对医疗机构的监管。市财政局负责做好城乡居民医保及城镇职工医保财政配套资金、工作经费的预算、管理、划拨和监督工作，落实公立医院财政投入政策。市审计局负责对城乡居民医保及城镇职工医保基金进行审计，指导、配合做好医共体打包付费改革。

通过医共体打包付费改革促进医共体建设，建立医共体内部不同医疗机构间的协商机制和目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。努力实现医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，促进市域内医共体医疗机构建设，切实保障广大参保群众基本医疗权益，推动医保制度可持续发展。

原件：《禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费实施方案》