各乡镇人民政府，市级有关部门：
《禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费实施方案》已经二届市人民政府第54次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
禄丰市人民政府办公室
2023年11月1日
（此件公开发布）
禄丰市基本医疗保险基金按区域打包付费实施方案
为进一步深化我市医药卫生体制改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用。根据《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发〈云南省推进医保支付方式改革实施方案〉的通知》（云医保〔2021〕87号）《中共楚雄州委楚雄州人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施方案〉的通知》（楚发〔2021〕14号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的二十大精神，以人民健康为中心，不断增强医保基金效率，完善总额预算管理，提升医保规范化、信息化、精细化管理服务水平。积极探索，创新思路，以医保支付方式改革为切入点，探索构建医保与医共体总额预算、整体打包付费管理模式，全面深化我市医药卫生体制改革，建立有效激励机制，提高基层医务人员待遇，控制医疗费用过快增长，更好满足人民群众健康保障需求，不断增强人民群众的获得感、幸福感。
二、基本原则
（一）坚持政府推动、部门协同
强化政府在政策制定、组织协调、监督管理等方面的主导责任，明确部门职责，建立健全信息共享、相互衔接、协同配合的协调联系机制，切实维护广大参保人员利益。
（二）坚持保障基本、以收定支
根据本地经济发展水平和各方面承受能力，因地制宜，分类指导，按照以收定支原则，通过精准测算和充分协商，建立总额预算管理下“资金包干、结余留用、合理超支分担”的激励与责任机制，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢基本医疗保障底线。
（三）坚持三医联动、整体推进
牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，统筹推进医保、医疗、医药联动改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，完善基本医保、大病保险、大额医疗费用补助和医疗救助政策，破除以药养医，推动公立医院改革，发展社会办医，落实分级诊疗。
（四）坚持激励约束、多方共赢
建立完善激励机制和考核机制，建立“合理超支分担、结余留用”的激励和风险分担机制，激发医疗机构内生动力，实现医疗机构和医保制度持续健康发展。
三、目标任务
通过实施基本医疗保险基金打包付费，实现医保基金使用“责、权、利”统一，建立健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制，激发医疗机构内生动力，主动规范医疗行为、主动控制不合理医疗费用、主动严格落实分级诊疗和转诊转院制度，从被动控费向主动控费转变；医务人员服务积极性得到充分调动，基层服务能力和服务质量持续提升，逐步形成合理就医秩序；进一步实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出市”，群众就医更加方便快捷，医疗费用负担有所减轻，“看得起病、看得好病、方便看病”，群众获得感明显增强，医保基金运行安全高效，推动医药卫生体制改革和医保制度持续健康发展。
四、实施内容
市医保局将参保人员的门诊、住院、特殊病、慢性病、家庭医生签约等基本医疗保险待遇打包支付给市紧密型医疗服务共同体（以下简称“医共体”），打包资金遵循“合理超支分担、结余留用”的结算原则，并根据考核结果决定资金拨付额度及医共体内部机构利益分配。在打包资金方面，根据上级下达禄丰的基本医疗保险基金支出计划，将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统一纳入打包付费范畴。在支付方式方面，对医共体实施打包付费，对市内各医疗机构实行DRGs付费或床日付费，并逐步全面实行DRGs付费。
（一）打包付费的方式
全市医保基金共打一个包，市人民医院作为医保基金打包付费的牵头单位，市内公立医院、各乡镇卫生院及村卫生室为打包付费的成员单位，鼓励市域内民营医疗机构加入市紧密型医共体，成为打包付费的成员单位。打包资金支付的范围包括参保人员在市域内及市域外发生的符合基本医疗保险基金支付范围的费用。参保人员在医共体以外的医疗机构就医发生的合规费用，由医共体用打包资金向提供服务的医疗机构购买服务。
（二）打包资金的预算及拨付
1.资金预算。以州医保局当年下达给禄丰市的年度医保基金支出计划的95%作为医共体打包付费的总额。剩余的5%作为调剂金使用，调剂金主要用于市域外支出额度超支的弥补及市域内支出额度经中期评估后的调整。打包资金分为市域外支出额度和市域内支出额度两部分，当年市域外支出额度超支的，优先使用调剂金弥补，调剂金不足以弥补的，按不足金额的70%调减市域内支出额度弥补；市域外支出额度结余的，按照结余金额的70%调增市域内支出额度。
2.结余管理。市医保局与医共体按照“合理超支分担、结余留用”的方式清算当年的打包资金。为避免服务不足，打包资金结余比例控制在包干资金的10%以内，结余超过10%的，按10%拨付；结余不足10%的，按实际结余拨付。医共体内的结余资金在市、乡、村三级医疗机构按照6:3:1的比例分配，超支资金也按照6:3:1分担。打包付费结余资金用于提升基层医疗服务能力、开展疾病预防、加强人才队伍建设、发展重点专科等方面的投入不低于年度结余资金总量的40%。
3.资金拨付。市医保局按当年打包给医共体的市域内支出额度的5%预留服务质量保证金，将市域内支出额度的95%按月平均后，每月预拨资金给医共体，再由医共体拨付给各医疗机构。年度结束后，根据考核结果拨付服务质量保证金，同时清算拨付年度打包资金。医共体牵头医院开设医保基金专用账户，打包资金按月预拨到专用账户，专款专用。
（三）参保人员的医疗费用结算
1.本市参保人员在市外定点医疗机构就诊的，在接诊的定点医疗机构即时结报，产生的医保资金支出从医共体打包资金中列支，由省、州医保局拨付给接诊的定点医疗机构。
2.本市参保人员在市内定点医疗机构就诊的，在接诊的定点医疗机构即时结报，产生的医保资金支出从医共体打包资金中列支，由市医共体总医院拨付给接诊的定点医疗机构。
3.本市参保人员就诊后未能在医疗机构即时结报的，患者将医保报销所需资料交到户口所在地的乡镇卫生院或医保办，每月医共体牵头医院组织审核后报销，报销的资金从医共体打包资金中列支，由市医共体总医院直接拨付给患者。
4.外地参保患者在市内医疗机构就诊的，由接诊的医疗机构按照医保政策规定进行即时结报，产生的医保资金支出不计入医共体打包资金，由接诊医院按月向市医保中心申报拨付。
（四）服务内容
1.打包付费服务内容包含本市参保人员在市内及市外医保定点医药机构就诊购药产生的医保待遇，包括住院、普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊、日间手术、国家谈判药品、门诊急诊抢救费用等医保政策规定的费用报销及家庭医生签约服务费。
2.参保人员可在市域范围内自由就医，对医共体之外的市内其他定点医疗机构收治的医保病人，由市医共体总医院以“购买服务”的方式与之结算。
3.按医保政策应该由公务员医疗补助支出的费用、离休干部医疗费用、医疗照顾人员医疗费用、职工生育津贴等不包括在医共体打包资金中，由医保局按医保政策据实从公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹资金、医疗照顾人员专项医疗补助资金、生育保险基金中拨付给医共体。
五、组织领导
（一）加强组织领导。开展医保资金在医共体打包付费是我市深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式创新的重要举措。为确保工作顺利推进，成立禄丰市医保支付方式改革领导小组，组成人员如下：
组 长：窦小军 市人民政府市长
副组长：夏 颖 市人民政府副市长
成 员：尹碧丽 市人民政府办公室副主任
洪 剑 市财政局局长
薛家宏 市人力资源和社会保障局局长
李 猛 市卫生健康局局长
张佳才 市医疗保障局局长
刘春麟 市审计局局长
徐 永 市卫生健康局副局长
李润萍 市医疗保障局副局长
刘汝艳 市紧密型医共体总医院院长
领导小组下设办公室在市医疗保障局，办公室主任由张佳才同志兼任。领导小组成员如有变动，由成员单位相应岗位职责人员自行递补，不再另行发文。
（二）明确部门职责。各部门要高度重视，积极支持配合，确保医共体打包付费顺利实施。市政府办要做好医共体打包付费改革试点工作的综合协调，方案的审定和印发。市医疗保障局负责医共体打包付费改革的总体部署，负责组织实施、宣传培训和指导，对医疗机构进行监督管理和考核。市人力资源和社会保障局负责指导公立医院人事、绩效分配等配套改革。市卫健局要组织落实好医药卫生体制改革的各项措施，加强对医疗机构的监管。市财政局要做好城乡居民医保及城镇职工医保财政配套资金、工作经费的预算、管理、划拨和监督工作，落实公立医院财政补偿政策。市审计局要对城乡居民医保及城镇职工医保基金进行年度审计，指导、配合做好医共体打包付费改革。
六、协作体系
通过医共体打包付费促进医共体建设，建立医共体内部不同医疗机构间的协商机制和目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
（一）建立资源共享机制。
鼓励在医共体内建立统一的检验、影像、病理等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。医共体为各成员单位提供统一的社会化后勤服务。市级医院要明确功能定位，加强特色专科建设，推进医师多点执业，形成优势互补的良好格局，进一步提高市域内就诊率。
（二）建立双向转诊制度
市级医院主要负责重症患者收治，对基层提供技术帮扶，对市外实行集中转诊；乡镇卫生院主要负责常见病住院、急诊转诊、接收下转患者康复。乡镇卫生院上转的病人，市级医院应优先安排入院；在市级医院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回乡镇卫生院，市级医院派原经治医生跟踪指导后续诊治工作。
（三）建立统一信息平台
成员单位之间建立远程医疗合作关系，依托信息平台建立远程医疗合作机制，开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。
（四）建立精准帮扶机制
牵头医院要定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、驻点、定点帮扶，或组成技术团队与乡镇卫生院开设联合病房、共建特色专科。医共体牵头单位可以采取物质投入（如救护车、医用设备配置等）、技术输入、人员派驻与专家巡视相结合的模式，提升基层服务能力。
（五）强化基金监管
将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。加强医保服务协议管理，完善医保智能监控系统功能，充分利用信息化手段开展数据监控和智能审核，严厉打击各类违规违法使用医保基金行为，切实维护好医保基金安全。
七、考核评价
按照“科学评价、客观公正、激励约束、有效引导”的原则，建立考核评价机制，完善考核评价细则，强化医疗机构考核，将考核结果与打包资金拨付挂钩。由市医保局牵头制定考核办法，每年组织对医共体服务情况进行考核评价，根据考核结果拨付服务质量保证金。
该实施方案自2023年8月起执行，原《禄丰县人民政府办公室关于印发禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）的通知》（禄政办通〔2019〕39号）自行废止。
滇公网安备53233102000058