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《2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》政策解读

索  引  号:11532331015179648Q-/2020-0910004 公文目录:政策解读 发文机关:禄丰县政府办 成文日期:2020年09月10日 发文字号: 主  题  词: 标      题:《2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》政策解读 发布日期:2020年09月10日


《2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》政策解读

为切实做好我县2021年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作,禄丰县人民政府印发了《2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》(以下简称《方案》),为便于广大干部群众增强对《方案》的学习和了解,现就有关政策解读如下:

一、2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少?如何缴费?

2021年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一按每人每年280元执行,政府将按照不低于550元的标准进行补助。A其中特殊群体个人缴费标准为:特困供养人员、孤儿个人不需缴费,全额享受政府财政补贴;建档立卡贫困人口个人缴纳100元;一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人、城乡低保对象及省级规定的其他特定困难人员个人缴纳160元。

参保人员可以通过手机、银行、税务大厅等多种方式缴纳应由个人承担的基本医疗保险费,或微信搜索关注“云南省电子税务局”即可缴费。

二、为什么缴费标准逐年提高?

适度提高个人缴费标准是国家从长远考虑解决城乡居民“病有所医”作出的重要决策。城乡居民医保每年递增30元,人均财政补助标准也同步新增30元。同时,大病保险由城乡居民基本医保基金划拨,个人不缴费。国家在适度提高缴费标准的同时,城乡居民医疗保险待遇也逐年提高,与城镇职工医疗保险之间的待遇保障差距逐步缩小。目前,城乡居民医保和城镇职工医保药品目录、诊疗目录已经实现了统一,特殊病慢病门诊病种范围进一步扩大与职工医保一致,大病保险待遇进一步调整提高,大额医疗救助政策已启动实施。总之,随着筹资水平的提高,城乡居民医疗保障体系的不断完善,保障水平也将逐步提高,参保人的受益也将越来越大。

三、建档立卡贫困人口及城乡低保对象等特殊群体参保缴费有何规定?

农村贫困人口参保要实现100%全覆盖。个人参保缴费享受财政全额补助的特困供养人员、孤儿及享受财政定额资助及医疗救助政策的农村建档立卡贫困人口、一二级重度残疾人、三级精神残疾和智力残疾人员、城乡低保家庭成员等参保对象要实现不漏一户一人,100%参保。

四、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇?

参加城乡居民医疗保险的参保人员,在医疗保险协议定点医疗机构就医,可以根据相应情况享受门诊医疗待遇(包括普通门诊医疗待遇、慢性病门诊待遇和特殊疾病门诊医疗待遇)、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。

五、新生儿如何参保缴费和享受待遇?

新生儿出生后90天内(含90天)办理参保缴费的,自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中:父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿,出生当年个人不缴费。父母仅有一方是城乡居民参保对象,另一方不是城乡居民参保对象的,需要缴纳出生当年的个人缴费部分。出生后超过90天办理参保缴费的新生儿,自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。

六、参保缴费和待遇享受期如何规定?

城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。参保缴费以集中缴费为主,在集中缴费期(当年的7月1日至次年的2月底)内缴费的,从新的待遇年度开始享受医疗保险待遇;因特殊原因未在集中参保缴费期缴费的,经本人申请,可延长至新的待遇年度6月30日前参保缴费,医疗保险待遇从参保缴费次月起享受(以入院时间为准)。6月30日以后除新生儿外不再受理当年度的参保缴费。在校学生、在园儿童可按照我州城乡居民医疗保险筹资标准和参保管理要求,以学校为单位,在时限内完成在校学生参保缴费工作。

七、普通门诊如何报销?

我县城乡居民参保人可在实施药品零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构按50%的比例报销门诊费用,使用中彝药(不含中成药)和中彝医适宜技术发生的费用,支付比例提高10%。对未纳入慢性病门诊保障范围,需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者,在二级以下医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用,基金支付比例为50%。一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金全州除禄丰外的其他县市最高支付为500元,禄丰县城乡居民门诊减免费用上不封顶;二级以上公立医院禄丰县不再实施门诊费用减免。

八、正常情况下住院医疗待遇如何规定?

医疗机构级别

起付线(元)

支付比例

楚雄州辖区内

一级

200

85%

二级

500

80%

三级

800

65%

楚雄州辖区外

一级

200

85%

二级

500

60%

三级

1000

50%

九、生育分娩如何报销?

符合计划生育政策规定的分娩生育,实行定额包干和定额支付。在一、二级定点医疗机构实行包干支付,顺产1800元,剖宫产一级医疗机构2000元、二级医疗机构2600元;三级医疗机构实行定额支付,顺产为2000元、剖宫产3000元。多胞胎生育的在上述标准基础上每胎增加500元。

从怀孕开始到产褥期结束期间因生育引起的并发症住院费用,按普通住院医疗待遇规定支付。妊娠7个月(含7个月)以上生产的,不论胎儿是否存活,均享受生育分娩医疗待遇。

生育分娩参保人员及其配偶已享受了职工生育保险或公务员医疗补助相关生育分娩待遇的,不再重复享受城乡居民生育分娩医疗待遇。

十、城乡居民大病保险待遇如何规定?

在一个自然年度内发生的住院医疗费用(包括特殊疾病门诊费用),经基本医疗保险报销后,政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分,大病保险基金分段按比例支付。2020年城乡居民大病保险起付线按1万元执行。大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元。列入楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病的,大病保险基金支付不封顶。

十一、门诊慢性病如何申报?

需申办慢病门诊待遇的参保人员,可直接到禄丰县人民医院体检科领取并填写《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇申请表》(也可在楚雄州医疗保障局网站下载),由该院具备慢病评审资格医师按临床诊疗规范为患者出具诊断证明,经医院医保办确认后,按属地管理的原则由禄丰县人民医院在本院医保系统录入备案信息,即可享受特慢病门诊待遇。

慢性病种名称

支付比例

年度限额(元)

冠心病

60%

1800

慢性心力衰竭

60%

1200

慢性风湿性心脏病

60%

1200

肺源性心脏病

60%

2000

慢性阻塞性肺气肿

60%

2000

活动性结核病

60%

1200

支气管扩张

60%

1800

支气管哮喘

60%

1800

脑血管意外(脑出血、脑血栓、 脑梗塞、脑萎缩

60%

1200

原发或继发性高血压II-III级

60%

1440

肝硬化

60%

1200

慢性活动性肝炎

60%

2000

老年性前列腺增生II〜III

60%

1200

慢性肾小球肾炎

60%

2000

肾病综合症

60%

2000

糖尿病

60%

1800

强直性脊柱炎

60%

1200

类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)

60%

1200

甲状腺机能亢进 (减退)

60%

720

阿尔茨海默病

60%

1200

癫痫

60%

900

系统性硬化症

60%

1200

干燥综合症

60%

1200

原发性青光眼

60%

1200

精神病

60%

2000

十二、参保困难人员如何享受医疗救助待遇?

特困供养人员、孤儿。符合规定的门诊费用,经基本医保报销后的自付分按100%的比例给予医疗救助,年度累计最高救助限额为500元;符合规定的住院费用经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分,不设救助起付线,按100%的比例给予救助,年度内累计最高救助限额为1万元,重特大疾病的累计最高救助限额为10万元。

一二级重度残疾人、三四级智力残疾和精神残疾人。慢性病所发生的门诊医疗费报销后剩余符合政策范围内的自付部分,由城乡医疗救助基金按70%的比例给予医疗救助,年度内累计最高救助限额为300元。住院费用经基本和大病保险报销后的个人自付部分,按70%的比例给予救助,年度内累计最高救助限额为1万元,重特大疾病的累计最高救助限额为10万元

城乡低保对象。住院费用经基本和大病保险报销后的个人自付部分,超过2000元的部分,按70%的比例给予救助,年度内累计最高救助限额为1万元,重特大疾病的累计最高救助限额为5万元。

十三、办理转院或异地就医是如何规定的?

转往州内医保协议定点医疗机构就医的,由下一级接诊医保协议定点医疗机构提出申请,医院医保办公室审核后在医保信息系统办理院内审批备案手续;转往州外省内医保协议定点医疗机构就医的,由接诊医保协议定点医疗机构提出申请,禄丰县人民医院医保办公室审核后在医保信息系统办理院内审批备案手续;转往省外医保协议定点医疗机构就医的,由三级医院提出转诊转院意见,属于州内三级医院的由其在医保信息系统里为参保人员办理转诊转院手续开通医保异地就医联网结算;属于州外省内三级医院的,由禄丰县人民医院医保办公室办理备案手续。

因外出务工、长期在参保地以外地区生活居住或工作的,可到参保地经办机构领取或自行在楚雄州医疗保障局网站下载《楚雄州城乡居民医保长期驻外人员就医备案登记表》,提供就医地居住证明或派出单位、务工单位的相关证明材料到参保地医保经办机构办理备案登记手续。

不符合分级诊疗规定或未按照规定程序办理转诊转院的,统筹区内住院医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低5%,统筹区外住院医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%;统筹区内特殊疾病门诊医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低10%,统筹区外特殊疾病门诊医疗费用报销比例在相应的标准基础上降低15%。

十四、城乡居民医疗保险不予支付的情形是哪些?

(一)应当由工伤保险基金支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)在境外就医的医疗费用;

(五)法律法规规定的其他情形。

                            禄丰县医保局

                          2020年9月10日

 

原件:《2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》



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