近日，禄丰县人民政府办公室转发了《禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）》，为便于各级各部门社会公众更好理解《方案》的相关内容，切实做好落实工作，现就有关内容解读如下：
一、背景
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（云政办发〔2017〕81号）、《中共楚雄州委办公室 楚雄州人民政府办公室印发〈楚雄州进一步深化医药卫生体制改革实施方案〉的通知》（楚办字〔2018〕28号）精神，县政府办公室以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕全国卫生与健康会议绘制的蓝图，积极探索，创新思路，全面深化我县医药卫生体制改革。以医保支付方式改革为切入点，探索构建医保与医共体总额预算、整体打包付费管理模式，建立有效激励机制，稳定基层医务人员待遇，控制医疗费用过快增长，更好满足人民群众健康保障需求，不断增强群众的获得感、幸福感。 制定了本《方案》。
二、 主要内容
《方案》共有以下八个方面的主要内容：
（一）基本原则
坚持政府推动，部门协同；坚持保障基本，以收定支；坚持三医联动，整体推进；坚持激励约束，多方共赢。
（二）目标任务
通过实施基本医疗保险基金打包付费，实现医保基金使用“责、权、利”统一，建立健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制,激发医疗机构内生动力，主动规范医疗行为、主动控制不合理医疗费用、主动严格落实分级诊疗和转诊转院制度，从被动控费向主动控费转变；医务人员服务积极性得到充分调动，基层服务能力和服务质量持续提升，逐步形成合理就医秩序、医疗资源下沉；进一步实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”，群众就地就近就医更加方便快捷，医疗费用负担有所减轻，“看得起病、看得好病、方便看病”。群众获得感明显增强、医保基金运行安全高效，推动医药卫生体制改革和医保制度持续健康发展。
（三）实施内容
1.医保局怎样与医院打包
医保局将门诊、住院、特殊慢性病等相关服务统一预先打包支付给医疗服务共同体(以下简称医共体)牵头医院,遵循超支不补、结余留用的结算原则,并根据考核结果决定资金拨付额度及医共体内部机构利益分配。全县设一个医保基金打包付费的医共体，县人民医院作为医保基金打包付费医共体的牵头单位，县内乡镇卫生院及村卫生室为医共体成员单位，县域内其余医疗机构可自行选择加入打包付费医共体。资金预算以州医保局下达给禄丰县的年度医保基金支出计划的90%作为医共体打包付费的总额。剩余的10%作为调剂金使用。资金包干以县医保局为拨付主体，医共体牵头单位建立医保基金专用账户，医保基金预拨到专用账户，专款专用。县医保局与医共体实行“超支不补、结余留用”的方式进行结算。为避免服务不足，医共体结余比例控制在包干资金的10%以内。资金拨付县医保局按年度打包总额（扣除县域外医疗机构住院支付的费用）分月预拨80%的资金给医共体，20%的资金根据季度考核结果进行清算拨付。
2.医共体怎样与患者结算
医共体辖区参保患者的医疗费用结算一律按照实施方案由医共体牵头医疗机构负责。非医共体辖区的参保患者在医共体医院就诊的医保报销一律按照医保政策规定进行即时结报，医共体定期与县医保局结算，资金不计入医共体打包资金。
（1）省、州即时结报定点医疗机构患者：医共体辖区患者在省、州即时结报定点医疗机构住院的，出院后直接在定点医疗机构结报，医共体成员单位采取“定期会审”的方式审核定点医疗机构医疗费用的合理性，相关资金由县医保局从医共体打包资金中扣除。
（2）县内即时结报定点医疗机构患者：对医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由医共体牵头单位以“购买服务”的方式与之结算。
（3）非即时结报医疗机构就诊患者：医共体辖区患者在非即时结报医疗机构治疗出院后，患者将医保报销所需资料提交到医共体牵头医院审核后报销。
（4）按医保政策应该由公务员医疗补助支出的费用、离休干部医疗费用、医疗照顾人员医疗费用不包括在医共体打包资金中，由医保局按医保政策据实从公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹资金、医疗照顾人员专项医疗补助资金中拨付给医共体。
（四）相关部门的职责
县政府办要做好医共体打包付费改革试点工作的综合协调，方案的审定和印发。县医疗保障局负责医共体打包付费改革的总体部署，负责组织实施、宣传培训和指导，对医疗机构进行监督管理和考核。县人力资源和社会保障局负责指导公立医院人事分配等配套改革。县卫健局要组织落实好医药卫生体制改革的各项措施，加强对医疗机构的监管。县财政局要做好城乡居民医保及城镇职工医保财政配套资金、工作经费的预算、管理、划拨和监督工作，落实公立医院财政补偿政策。县审计局要对城乡居民医保及城镇职工医保基金进行年度审计，指导、配合做好医共体打包付费改革。
（五）考核办法
每季度由医保局牵头对医共体服务情况进行考核，根据考核结果拨付打包资金。
禄丰县医疗保障局
2019年9月5日
原件：禄丰县人民政府办公室关于印发禄丰县县域内医疗保障资金按区域打包付费实施方案（试行）的通知
滇公网安备53233102000058