2023年10月18日14时30分许，禄丰市金山镇禄丰县永兴纸业有限公司一期造纸车间开展生产线设备检修和测试作业时，发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员卷入压榨机受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约120万元。
事故发生后，事故调查组按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经过深入细致的现场勘查、调阅资料和询问等调查取证工作，在事实清楚，证据确凿的情况下，确认了本次事故的原因及性质，提出了对事故责任单位和有关责任人的处理建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
禄丰县永兴纸业有限公司成立于2003年05月15日，是一家从事纸制品制造，纸制品销售，再生资源销售等业务的公司，主要经营范围为白板纸、瓦楞纸、纸箱及纸制品的制造和销售；普通货物运输。
发生事故一期生产线主要生产设备有：水力碎浆机2台、底浓除砂机1套、压力粗筛1台、纤维分离机1台、盘式浓缩机1台、粘合料制取设备1套、抄纸机1台、高速卷纸机1台、复卷机1台、浆泵7台、15吨天然气锅炉1台等。
造纸生产工艺流程：废纸—水力破碎—制浆—除砂—浓缩—粗浆池—粗浆泵—精浆机—盘磨机—细浆池—细浆泵—调浆箱—振筛—沉砂盘—抄纸机—上网—压榨—烘干—卷纸—复卷—计量——包装—入成品库。
（二）事故发生单位安全管理情况
经调查，禄丰县永兴纸业有限公司建立了安全生产管理制度、安全操作规程，编制了《禄丰县永兴纸业有限公司生产安全生产事故应急预案》，2023年6月2日开展了机械伤害专项应急预案演练，配设了1名专职安全管理人员对公司生产车间进行日常安全检查和职工安全教育培训，组织车间班组定期开展安全班前会。但公司未按规定成立安全管理机构，未按规定计提安全生产费用，安全警示标志设置不足、安全隐患排查治理不及时、安全风险分析辨识不全，职工安全教育培训不到位，安全操作规程不完善，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，检维修作业未设置安全监护人员，对进入机器设备检维修作业未在作业点挂检维修作业工作牌，未对停机检维修机器启动控制装置挂牌上锁。
（三）事故发生经过
2023年10月18日上午8时，一车间造纸机一压操作工陈XX上班后对压榨工段进行检查，发现压榨机毛布出现破洞，将情况报告班长陈XX和车间主任左XX，下午14时10分许，因生产出的成品纸有裂皱纹，产品质量不过关，车间主任左XX安排停机检修，停机后陈XX用水管冲洗压毛布上的纸浆，左XX在顶层修补毛布破洞，陈XX冲洗完压毛布上的纸浆后就上到顶层和左XX修补毛布破洞。14时30分许，毛布破洞修补结束，左XX安排陈XX去开动压榨机运行，陈XX从压榨机压顶层下到地面操作平台启动设备，首先打了两下开机报警警铃（每一下3-4秒），紧接着就开动压榨机启动装置，压榨机开始运行，运行大约10秒钟，就听到有人喊了声“慢点”，陈XX就立即关停压榨机，跑到离启动操作平台约5米的压榨机里看，就发现班长陈XX整个身体夹在分毯滚筒与毛布之间，头在滚筒外毛布上，鼻孔流血、口吐白沫，陈XX就大声喊“出事了”，听到喊声的厂长将华X、车间主任左XX、检修工严XX等和其他在车间里的职工紧急来到事故地点，松开安全阀、剪断毛布，把陈XX从夹在分毯滚筒与毛布之间移出来，抬到压榨机外地面，紧接着拨打110和120报警、急救电话。15时30分许，禄丰市医院120救护人员达到现场，经救护人员现场急救无效，确诊陈XX已无生命体征，死亡。
（四）事故现场情况
经调查，事故发生在一期生产线压榨部，事故发生时，死者陈XX整个身体夹在分毯滚筒与毛布之间，头在滚筒外毛布上，鼻孔流血、口吐白沫。厂长将华X、车间主任左XX、检修工严XX等和其他在车间里的职工紧急来到事故地点，松开安全阀、剪断毛布，把陈XX从夹在分毯滚筒与毛布之间移出来，抬到压榨机外地面上平躺，等待120医生救治。15时30分许，禄丰市医院120救护人员达到现场，经救护人员现场急救无效，确诊陈XX已无生命体征，死亡。事故发生时至死者陈XX遗体送到禄丰市殡仪馆保存时止，事故现场均保护完好，未受到破坏。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员死亡情况
事故造成1人死亡。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），经调查核定，该起事故直接经济损失约120万元。
3.其他情况
根据2023年10月18日禄丰市气象观测数据，事故发生当天，禄丰市金山镇平均气温为17.3℃，最高气温为25.9℃，最低气温为10.7℃，未出现有效降水，日照时数为8.2小时，相对湿度为74%，平均风速2.1m/s，最大风速5.5m/s，极大风速9.6m/s，极大风速风向为ENE，出现在13时36分，无其他导常和极端天气情况。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，公司安全员刘XX立即拨打报警电话110和急救电话120，同时开展现场应急救援工作。15时13分和28分许，公司安全员刘XX先后将事故发生情况电话报告禄丰市应急管理局和金山镇人民政府，禄丰市应急管理局及时赶到事故现场进行事故信息核查及应急处置，同时将事故信息电话报告市人民政府分管安全生产的领导和州应急管理局的分管领导，书面报告随后报送。事故发生后，市委、市人民政府高度重视，多部门配合企业做好死者家属安抚和善后工作，同时赶赴现场，统筹协调指导受伤者救治和其他处置等工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，厂长将华忠、车间主任左XX、检修工严XX等和其他在车间里的职工立即赶到事故地点，松开安全阀、剪断毛布，把陈XX从夹在分毯滚筒与毛布之间移出来，抬到压榨机外地面，拨打报警电话110和急救电话120，同时开展现场抢救工作。15时30分许，禄丰市医院120救护人员达到现场，经救护人员现场急救无效，确诊陈XX已无生命体征，死亡。市委常委、市人民政府常务副市长李XX第一时间带领金山镇人民政府和市级相关部门赶赴现场，统筹协调指导受伤者救治和相关善后处置等工作。18时25分，陈XX遗体送到禄丰市殡仪馆保存。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，禄丰县永兴纸业有限公司积极开展现场应急救援处置等工作，及时拨打120救援电话，禄丰市医院120救护人员到达现场后，经救护人员现场急救无效死亡。事故发生后，市委、市人民政府迅速妥善做好事故善后处置工作。10月25日上午，禄丰县永兴纸业有限公司与死者家属协商达成赔偿协议，签订《赔偿协议书》，积极进行了赔偿，圆满完成善后处置工作。
（四）事故应急处置评估情况
接到事故报告后，禄丰市委、市人民政府高度重视，市、镇党委政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，死者家属得到稳妥有效安抚，事故现场管控有力，善后处置工作依法依规按政策程序开展，未出现新伤亡情况及影响社会稳定和舆论舆情问题，事故应急救援处置及时有效、平稳有序。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因：操作工陈XX违反操作规程，在启动机器前，没有对已经完成压榨机检维修的作业人员进行清点和设备进行安全检查确认的前提下，按照车间主任左XX手势指示启动压榨机运行，致使还在压榨机分毯滚筒处检查设备的陈XX被绞入分毯滚筒与毛布之间，受重力挤压重伤死亡。
（二）间接原因分析
1.禄丰县永兴纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定成立安全管理机构，安全方面经费投入不足，未按规定计提安全生产费用，职工安全教育培训不到位，安全操作规程不完善，安全警示标志设置不足，安全隐患排查治理不及时、安全风险分析辨识不全，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，检维修作业未设置安全监护人员，对进入机器设备检维修作业未在作业点挂检维修作业工作牌，未对停机检维修机器启动控制装置挂牌上锁。
2、死者陈XX安全意识淡薄，自我安全防护意识较差，对作业环境存在的安全风险预见性不够，对威胁其生命安全的潜在风险认识不到位，违反公司《安全操作规程》相关规定，进入机器设备检维修作业时，未在作业点挂检维修作业工作牌，未对停机检维修机器启动控制装置挂牌上锁。
3、操作工陈XX安全观念不强，安全责任意识差，在启动机器前，没有对已经完成压榨机检维修的作业人员进行清点和设备进行安全检查确认的前提下就启动机器运行。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
禄丰县永兴纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定成立安全管理机构，安全方面经费投入不足，未按规定计提安全生产费用，职工安全教育培训不到位，安全操作规程不完善，安全警示标志设置不足，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，检维修作业未设置安全监护人员，对进入机器设备检维修作业未在作业点挂检维修作业工作牌，未对停机检维修机器启动控制装置挂牌上锁。安全隐患排查治理不及时，安全风险分析辨识不全，开展禄丰市重大事故隐患专项排查整治2023行动工作不到位。
（二）有关监管部门
禄丰市工业和信息化科学技术局作为市属工业行业安全生产主管部门，履行“管行业必须管安全”的行业部门监管职责不到位，落实工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动工作部署、督促检查不到位，指导行业企业抓隐患排查整治工作不到位。
（三）地方党委政府
禄丰市金山镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，对落实工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动工作督促检查不到位，对聘请专家排查发现的问题隐患督促整改落实不到位，督促企业落实安全生产主体责任和职工安全教育培训不到位。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.陈XX，男，汉族，造纸班班长，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。
2.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）蔡XX，男，汉族，群众，自禄丰县永兴纸业有限公司2003年05月成立以来一直担任公司法定代表人、董事长，公司安全生产第一责任人，对事故负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）项、第二十七条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（2）陈XX，男，汉族，群众，自禄丰县永兴纸业有限公司2003年05月成立以来一直担任公司总经理，主持公司生产经营活动，是公司安全生产工作日常主要负责人，对事故负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）（七）项、第二十七条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（3）蔡XX，男，汉族，群众，自2020年1月至今任禄丰县永兴纸业有限公司副总经理（分管安全生产），对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（三）（五）（六）（七）项、第四十六条第（一）（二）款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（4）刘XX，男，汉族，群众，自2022年1月至今任禄丰县永兴纸业有限公司专职安全员，对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（三）（五）（六）项、第四十六条第（一）（二）款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
对事故发生负有主要责任、事故发生单位禄丰县永兴纸业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第（一）款、第二十三条第（一）（二）款、第二十八条第（一）（三）款、第三十五条、四十一条第（一）（二）款、第四十四条第（一）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由禄丰市应急管理局依法给予行政处罚。
（三）其他处理建议
1.建议禄丰工业和信息化科学技术局向禄丰市人民政府作出深刻书面检查。
2.建议金山镇人民政府向禄丰市人民政府作出深刻书面检查。
3.建议禄丰县永兴纸业有限公司按照公司相关规定，对车间主任左XX、操作工陈XX进行处理。
六、事故主要教训
（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位
该起事故暴露出企业深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，对推动安全生产关口前移工作做得不到位，落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还有差距，开展问题隐患排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。
（二）企业安全生产主体责任落实不到位
禄丰县永兴纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人不认真履行第一责任人责任，未按规定成立安全管理机构，安全生产投入不到位，未按规定计提安全生产费用，安全警示标志设置不足，职工安全教育培训不到位，安全操作规程不完善，无检维修安全操作规程，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，未对检维修作业进行风险分析，检维修作业未设置安全监护人员，对进入机器设备检维修作业未在作业点挂检维修作业工作牌，未对停机检维修机器启动控制装置挂牌上锁，开展禄丰市工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动工作不到位，安全隐患排查治理不及时、安全风险分析辨识不全。
七、事故整改和防范措施
（一）企业和市级相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、州、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好监督职责和企业主体责任，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。
（二）禄丰县永兴纸业有限公司：一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，及时健全完善安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制，认真落实安全生产岗位责任制，时刻紧绷安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处。二是要压实安全管理员责任，加强对作业现场安全生产工作督促、检查力度，发现事故隐患，及时整改，及时消除生产安全隐患，避免各类事故再次发生。三是要举一反三，加大问题隐患排查治理和安全风险分析辨识力度、整改力度，采取针对性措施加以整改，确保安全生产。四是要加大安全生产工作投入力度，严格按照规定标准计提和使用安全生产费用，加强人员教育培训，增强员工安全生产技能和安全生产意识。五是要加强人员管理，加强现场安全巡查，发现违章、违规操作人员在及时制止，并对违章人员进行安全教育和责任追究，必要时对违章人员清退出场。六是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开展情况报禄丰市安委办（市应急管理局）备案。
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