2024年禄丰市违法违规使用医保基金典型案例（第二期）

一、禄丰市人民医院违法违规使用医保基金案

2023年12月，云南省医保基金监管飞行检查组在对禄丰市人民医院开展飞行检查中发现，该院在2021年1月至2023年6月30日期间，存在串换项目收费等违法违规行为，涉及医保基金68101.50元。禄丰市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改，约谈医院负责人；2.责令退回违法违规使用的医保基金68101.50元，处造成基金损失1.1倍74911.65元的罚款。目前，损失的医保基金68101.50元已全部追回，罚款74911.65元已全部上缴。

二、禄丰市第二人民医院违法违规使用医保基金案

2023年12月，云南省医保基金监管飞行检查组在对禄丰市第二人民医院开展飞行检查中发现，该院在2021年1月至2023年6月30日期间，存在违反诊疗规范过度诊疗、串换项目收费等违法违规行为，涉及医保基金12008元。禄丰市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.责令医院限期整改，约谈医院负责人；2.责令退回违规使用的医保基金12008元，处造成基金损失1.1倍13208.8元的罚款。目前，损失的医保基金12008元已全部追回，罚款13208.8元已全部上缴。

三、参保人王某某违规使用医保基金案

2024年1月，禄丰市医疗保障局接到王某某违规报销医疗费用的线索。经查，王某某于2018年发生交通事故受伤住院，但王某某隐瞒事实真相，将本应由第三人负担的医疗费用22470.39元用医保基金进行了报销。禄丰市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金22470.39元；2.对当事人进行批评教育。目前，骗取的医疗保险基金22470.39元已经追回。

四、参保人吴某某违规使用医保基金案

2024年3月，参保人吴某某主动到禄丰市医疗保障局反映情况，称其于2023年1月到某某幼儿园务工，不慎被开水烫伤后就诊住院，在就诊时向医院作出虚假承诺，并报销了医疗保险基金3912.79元。经查，参保人吴某某隐瞒事实真相，虚构受伤原因情况属实，涉及违规报销医保基金3912.79元。依据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.追回骗取的医疗保险基金3912.79元；2.对当事人进行批评教育。目前，骗取的医疗保险基金3912.79元已经追回。

禄丰市医疗保障局

2024年6月12日