禄丰市医保局关于6起个人违法违规使用医保基金案例通报

为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将部分参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、参保人卓某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人卓某某在帮人砍树过程中被倒下的树砸伤，在住院治疗过程中以及出院后续治疗中，故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金23557.61元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1．责令卓某某退回违规报销的医保基金23557.61元；2．移送禄丰市公安机关依法处理。目前，参保人卓某某已将违规报销的医保基金全额退回。

二、参保人李某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人李某某在帮人建盖房子过程中不慎从高处坠落摔伤，在住院治疗过程中故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金8807.80元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1．责令李某某退回违规报销的医保基金8807.80元；2．移送禄丰市公安机关依法处理。目前，参保人李某某已将违规报销的医保基金全额退回。

三、参保人陈某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人陈某某在受雇任保姆期间，因与雇主发生争执后打架受伤，在住院治疗过程中故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金4125.87元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1．责令陈某某退回违规报销的医保基金4125.87元；2．移送禄丰市公安机关依法处理。目前，参保人陈某某已将违规报销的医保基金全额退回。

四、参保人杨某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人杨某某因与他人发生争执后打架受伤，在住院治疗过程中故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金813.92元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1．责令杨某某退回违规报销的医保基金813.92元；2.给予批评教育。目前，参保人杨某某已将违规报销的医保基金全额退回。

五、参保人龙某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人龙某某因酒后与他人发生争执后打架受伤，在住院治疗过程中故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金2164.43元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1．责令龙某某退回违规报销的医保基金2164.43元；2.给予批评教育。目前，参保人龙某某已将违规报销的医保基金全额退回。

六、参保人刘某某违法违规使用医保基金案

经查明，参保人刘某某因交通事故被撞受伤，在住院治疗过程中以及后续治疗中，故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金1004.74元。根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》的相关规定，禄丰市医保部门做出如下处理：1．责令刘某某退回违规报销的医保基金1004.74元；2.给予批评教育。目前，参保人刘某某已将违规报销的医保基金全额退回。

禄丰市医疗保障局

2025年7月15日